腹腔鏡經括約肌間切除超低位直腸癌保肛手術的臨床研究

麥建全　楊景先　謝昭雄　孫衛江　陳耿臻　楊曉芳　麥立凱　楊曉芳

【摘要】 目的：探討超低位直腸癌應用腹腔鏡經括約肌間切除保肛手術效果。方法：選取超低位直腸癌保肛手術患者44例，均為2017年6月-2018年6月收治，按照隨機數字表法分組，就開腹經括約肌切除保肛術（對照組，n=22）與腹腔鏡經括約肌間切除保肛術（觀察組，n=22）預后加以對比。

結果：觀察組術中出血量、手術時間、術后肛門恢復排氣時間、住院時間均少于對照組（P<0.05），肛壓指標、肛門功能評分、腫瘤相關指標優于對照組（P<0.05）;并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。

結論：超低位直腸癌患者，應用腹腔鏡經括約肌間切除保肛手術治療，可提高手術質量，改善肛壓及肛門功能，防范腫瘤遠處轉移及復發，且具較高安全性。

【關鍵詞】 超低位直腸癌; 腹腔鏡經括約肌間切除; 保肛手術; 肛壓; 肛門功能; 并發癥

Clinical Study of Laparoscopic Intersphincteric Resection and Anal Preservation Surgery for Ultra-low Rectal Cancer/MAI Jianquan，YANG Jingxian，XIE Zhaoxiong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：-132

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic intersphincteric resection and anal preservation surgery for ultra-low rectal cancer.Method：Forty-four patients with ultra-low rectal cancer anus-preserving surgery were enrolled in the patients from June 2017 to June 2018.All patients were divided into open intersphincteric resection（the control group，n=22）and laparoscopic intersphincteric resection（the observation group，n=22）according to random number table method.The prognoses of two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，operation time，postoperative anal recovery time and hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The anal pressure index，anal function score，and tumor-related index? of the observation group? were superior to the control group（P<0.05）.The complication rate of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Patients with ultra-low rectal cancer who underwent laparoscopic intersphincteric resection and anal preservation surgery can improve the quality of surgery，improve anal pressure and anal function，prevent distant metastasis and recurrence of the tumor，and has a higher safety.

【Key words】 Ultra-low rectal cancer; Laparoscopic intersphincteric resection; Anal preservation surgery; Anal pressure; Anal function; Complication rate

First-authors address：Chaozhou Raoping Peoples Hospital，Raoping 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.035

消化系統多發性惡性腫瘤領域，直腸癌占較高比例。目前尚未明確其確切病機，認為與生活方式及飲食行為不良等因素相關[1-2]。就低位直腸癌而言，現階段多采用手術方案治療。經括約肌切除術為重要術式之一，特別是腹腔鏡技術的完善，腹腔鏡下行經括約肌切除術優勢更為突出，相較傳統手術，術中出血量明顯減少，創傷程度顯著減輕，且診療工作可同時實施，并實時監控，在保障患者獲得理想手術預后方面作用十分突出[3-4]。本次以超低位直腸癌患者作研究對象，應用腹腔鏡經括約肌間切除保肛手術方案治療，與開腹經括約肌間切除保肛手術預后展開對比，已指導臨床應用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取超低位直腸癌保肛手術患者44例，均為本院2017年6月-2018年6月收治。納入標準：經病檢確診直腸癌;腫瘤下緣與肛緣間距<5 cm。排除標準：合并克羅恩病、潰瘍性結腸炎者;腹部手術史者;其他原發性惡性腫瘤合并發生者。按照隨機數字表法分組，對照組（n=22）和觀察組（n=22）。患者均自愿簽署本次研究知情同意書，并報經倫理學組織委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組針對所選病例應用腹腔鏡經括約肌間切除保肛手術方案治療。腹部手術：協助患者取截石位，保持頭低腳高姿勢，于臍上精準取一切口，長度為10 mm，行人工氣腹建立，將腹腔鏡有效置入，直視下，于右鎖骨中心及右下腹與雙側髂前上棘連線交點處，取一切口，長度為12 mm，將Trocar置入，做主操作孔;同時，于左鎖骨中線臍下1～5 cm處，右鎖骨中線臍下1 cm，分別取一切口，將Trocar置入，作為副操作孔。依據全直腸系膜切除術原則，將胸系膜血管有效分離解剖出，采取“骨骼化”形式，對血管周圍分布的淋巴結和脂肪予以清掃，并于腸系膜下動靜脈根部位置，作離斷、結扎操作。將直腸四壁充分游離，至直腸系膜末端處，并對腸管作裸化處理，至肛提肌平面位置，確保直腸系膜有完整的表面。沿雙側直腸旁溝做精準的分離操作，直至盆底處，同時，沿盆腔膜壁、臟兩層間分布的結締組織實施分離，對直腸側韌帶作切斷處理，充分游離肛管，直至肛提肌平面處。會陰部手術：嚴格遵循無菌原則消毒會陰部，環形沿括約肌作切開處理，將括約肌充分顯露，并作切斷操作，對肛門外括約肌保留，入括約肌間的間隙，會合經腹操作平面，于腫瘤上10 cm左右的位置，將結腸切斷，標本送病理室檢查，對切緣為陰性證實后，取一次性底座于結腸近端斷端實施包埋處理，反荷包縫合肛管處，并系于吻合器底座，將一次性吻合器插入，完成結腸管吻合術操作。

1.2.2 對照組 本組病例應用開腹經括約肌間切除保肛手術。腹部手術：協助患者取截石位，保持頭低腳高姿勢，于下腹部正中位置對切口予以選取，長度在20 cm左右，逐層進入腹腔。依據全直腸系膜切除術原則，將腸系膜下血管分離解剖出。應用“骨骼化”形式，對血管周圍分布的淋巴結和脂肪清掃，于腸系膜下動靜脈根部做精準的結扎、離斷處理。將直腸四壁充分游離，達直腸系膜末端處，對腸管作裸化處理，直至肛提肌平面位置，對直腸系膜表面完整性予以保留。沿雙側直腸旁溝，作有效的分離操作，直至盆底位置。沿盆筋膜臟壁兩層間分布的結締組織予以分離，將直腸側韌帶切斷，充分游離肛管至肛提肌平面。會陰手術：操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標 （1）手術情況：對比兩組術中出血量、手術操作時長、術后肛門恢復排氣時間、住院天數;（2）肛壓情況：對比兩組術前1 d、術后6個月肛壓指標，包括肛管靜息壓（ARP）、最大耐受容量（MTV）、肛管最大收縮壓（MSP），均應用ZGJ-D3型肛腸檢測儀檢測;（3）肛門功能：對比兩組術前、術后6個月肛門功能變化情況，即應用Wexner標準評估，以0～20分為分值范圍，得分越高，提示狀況越不佳;（4）對比兩組腫瘤相關指標，包括環周切緣陽性率、遠處轉移率、局部復發率、死亡率;（5）對比兩組并發癥率，包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 觀察組22例中，男16例，女6例;年齡33～67歲，平均（49.2±4.5）歲;腫瘤直徑1.1～3.8 cm，平均（3.0±0.5）cm;腫瘤下緣與肛緣間距為3.1～5cm，平均（3.0±0.8）cm;病檢：絨毛狀腺瘤癌1例，高分化腺癌11例，乳頭狀癌2例，中分化癌8例。對照組22例中，男14例，女8例;年齡35～68歲，平均（49.4±4.1）歲;腫瘤直徑1.0～3.9 cm，平均（3.1±0.4）cm;腫瘤下緣與肛緣間距為3.3～5.0 cm，平均（3.2±0.7）cm;病檢：絨毛狀腺瘤癌1例，高分化腺癌12例，乳頭狀癌1例，中分化癌8例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術情況 觀察組術中出血量、手術操作時長、術后肛門恢復排氣時間、住院天數均少于對照組，差異均統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 肛壓指標 兩組術前1 d ARP、MTV、MSP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后6個月，兩組各項檢測值均有下降，但觀察組下降程度低于對照組，組間對比差異均統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 肛門功能 兩組患者術前Wexner評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6個月兩組Wexner評分均低于術前，且觀察組下降程度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 腫瘤相關情況 觀察組環周切緣陽性率、遠處轉移率、局部復發率、死亡率均低于對照組，差異均統計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 并發癥 觀察組僅腸梗阻1例，并發癥發生率為4.5%;對照組切口感染2例，腸梗阻3例，吻合口瘺1例，并發癥發生率為27.3%。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（字2=4.247，P<0.05）。

3 討論

直腸癌為臨床多發且常見的惡性腫瘤類型，促使患者生存質量顯著降低，并對生命安全構成了嚴重威脅[5-6]。近年來，隨著公眾生活方式的轉變，其發病漸趨年輕化，故如何有效治療已成為臨床關注的焦點[7-8]。長期以為，臨床的治療思路均在對患者生存期延長上，而經保肛手術將括約肌功能保留，可對防范術后患者可能會出現的排便失禁的情況予以防范，增強自我生活能力[9]。

經括約肌間切除術因可對括約肌及其相關功能最大程度保留，故被認為是理想的低位直腸癌的治療手段。其效果好，臨床安全性強，且患者自我生理情況改善顯著，故在臨床有著較為廣泛的應用[10-11]。

而經開腹方式行傳統手術，將切口過度暴露，可使感染風險增加，另外，手術時間較長，易誘導出血量增多、安全性差等多不良事件，故整體效果有限[12-13]。隨著內鏡醫學的進步，腹腔鏡技術日趨成熟，具診治合一、微創、實時監控、操作簡便等多項優點。且有報道指出，其可使患者痛感降低，促手術時間、術后平均住院時間均明顯減少。將腹腔鏡用于經括約肌間切除術，可有效改善手術實施質量[14-15]。本次研究中，觀察組術中出血量、手術操作時長、術后肛門恢復排氣時間、住院天數均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。另外，觀察組肛壓和肛門功能恢復效果更為顯著（P<0.05）。表明腹腔鏡下行經括約肌間切除保肛術，可對括約肌正常功能予以保留，可行性居較高水平[16-17]。

同時，其還具有較高的安全性，結合本次研究結果示，觀察組環周切緣陽性率、遠處轉移率、局部復發率、死亡率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組僅腸梗阻1例，并發癥率為4.5%;對照組切口感染2例，腸梗阻3例，吻合口瘺1例，并發癥率為27.3%，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（字2=4.247，P<0.05）。分析原因。因腹腔鏡具孔狀微小創口，可發揮實時監控作用，使失誤概率最大程度降低，為診治和切口修復創造了理想條件，同時，也使對器官構成損傷的概率最大程度降低，對感染具防范作用，故患者術中出血量呈較小顯示。而在操作過程中，獨特的光源可就清晰的術野予以營造，便于更為精細地完成各項步驟，降低誤風險，保障剝離分離、入路等環節的安全性[18-19]。此外，腹腔鏡的優勢還表現在，其可將腫瘤徹底、完整切除，避免腫瘤復發，故可發揮較為理想的根治作用。腹腔鏡下行經括約肌間切除保肛手術，可促進術后機體恢復，為術后早期開展放化療提供了理想的條件，也使聯合治療的效果顯著增強，故應用價值顯著[20]。

綜上，超低位直腸癌患者，應用腹腔鏡經括約肌間切除保肛手術治療，可提高手術質量，改善肛壓及肛門功能，防范腫瘤遠處轉移及復發，且具較高安全性。

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