影像學(xué)及PKP在Kümmell病診療中運(yùn)用的相關(guān)研究

劉 鍵,李明東,陳 科,王先安,林明俠

(海南省人民醫(yī)院 1.脊柱外科；2.創(chuàng)傷骨科，海南 海口570311)

Kümmell病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)的一種特殊類型[1]，此前在臨床中認(rèn)識(shí)較少，常常誤診或漏診，造成患者生活質(zhì)量下降甚至致殘。Kümmell病本質(zhì)上為陳舊性椎體骨折不愈合[2]，所以常規(guī)的臥床及藥物等保守治療無(wú)效，傳統(tǒng)開(kāi)放性內(nèi)固定手術(shù)因創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)骨質(zhì)疏松致椎體對(duì)內(nèi)固定的把持力下降易引起內(nèi)固定的失效導(dǎo)致手術(shù)失敗等原因，在臨床中應(yīng)用較少[3]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)創(chuàng)傷小，能迅速、有效緩解疼痛，目前較多的運(yùn)用于臨床上治療Kümmell病，我院2017年1月-2018年12月期間，共收治Kümmell患者23例，均采用PKP治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月-2018年12月期間收治OVCFs患者164例，其中Kümmell病患者23例，均采用PKP治療，獲得隨訪有21例患者，其中男7例，女14例；年齡67-89 歲，平均73歲；所有患者均只有一個(gè)椎體發(fā)生陳舊性椎體骨折不愈合，其中發(fā)生在T11椎體1例，T12椎體6例，L1椎體8例，L2椎體6例。有3例患者除外一個(gè)椎體的陳舊性椎體骨折不愈合，還合并有其它椎體的新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。13例患者有輕微外傷，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯疼痛癥狀或只有輕微疼痛，無(wú)外傷再次出現(xiàn)疼痛，遷延不愈；8例患者記憶中無(wú)明確外傷史，臨床表現(xiàn)為慢性胸腰背部疼痛，進(jìn)行性加重，體位改變時(shí)疼痛明顯，無(wú)下肢神經(jīng)癥狀。入院時(shí)距離受傷或出現(xiàn)胸腰背部疼痛時(shí)間為4-36個(gè)月，所有患者均有慢性胸腰背痛，臥床時(shí)疼痛不明顯，坐起或行走時(shí)疼痛明顯加重。術(shù)前均拍胸腰椎X線片、CT和 MRI，所有患者均可見(jiàn)病變椎體內(nèi)“真空征”或“裂隙征”，11例患者有“開(kāi)合征”，MRIT1 加權(quán)像為低信號(hào)；T2加權(quán)像及抑脂像呈均勻且邊界清楚的高信號(hào)。

1.2 手術(shù)方法

采用局醉，無(wú)法耐受疼痛患者采用全麻，俯臥位，C型臂X光機(jī)透視下定位，得到標(biāo)準(zhǔn)清晰的椎弓根影像，標(biāo)記體表皮膚穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，一般采用單側(cè)穿刺，切開(kāi)皮膚及筋膜層，切口約0.4 cm，由正位椎弓根的外上方(左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘)經(jīng)皮穿刺，將穿刺針置入椎弓根，通過(guò)椎弓根時(shí)根據(jù)椎體內(nèi)裂隙的位置方向，調(diào)整穿刺針的方向，盡量將穿刺針預(yù)計(jì)能通過(guò)椎體內(nèi)裂隙處，將穿刺針針尖穿至椎體后緣2-3 mm，插入導(dǎo)針，退出穿刺針，沿導(dǎo)針置入工作通道，使工作通道的前端位于椎體后緣2-3mm處，置入骨鉆，緩慢鉆入骨鉆，骨鉆一般能通過(guò)裂隙處，并達(dá)椎體前1/3，取出，置入球囊，注入造影劑擴(kuò)張球囊，球囊達(dá)上下終板或邊緣，或球囊壓力達(dá)到300Psi后退出球囊，調(diào)制骨水泥，在拉絲后期緩慢注入骨水泥，連續(xù)透視下觀察骨水泥流向及分布，觀察患者雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)生命體征。骨水泥注入量在4.5-9 ml，骨水泥固化后拔出工作通道，縫合一針，腔鏡貼覆蓋。

1.3 術(shù)后

術(shù)后患者臥床24小時(shí)，之后佩戴腰圍坐起及下床活動(dòng)，復(fù)查術(shù)后X線片，給予并指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，一般術(shù)后3天切口拆線出院。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用VAS及X線片上術(shù)椎椎體前緣高度來(lái)評(píng)估手術(shù)療效；記錄患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分；測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的術(shù)椎椎體前緣高度變化，術(shù)椎椎體前緣高度百分比=(術(shù)椎椎體前緣高度/術(shù)椎上下正常椎體前緣高度平均值)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

20例患者在局麻下完成手術(shù)，1例患者因無(wú)法耐受俯臥位及疼痛，采用全麻手術(shù)；有4例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中1例為椎前滲漏，3例為上下椎間隙滲漏，無(wú)椎管內(nèi)滲漏；2例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏時(shí)骨水泥注入量不足，再通過(guò)對(duì)側(cè)椎弓根穿刺注入骨水泥，其余19例患者采用單側(cè)椎弓根穿刺完成手術(shù)；手術(shù)時(shí)間30-75 min，平均42 min；術(shù)中、術(shù)后無(wú)神經(jīng)損傷病例，無(wú)骨水泥毒性反應(yīng)病例。隨訪時(shí)間3- 26 個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分分別為8.05±1.02、2.24±0.70、2.14±0.57，術(shù)后及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)，術(shù)椎椎體前緣高度百分比分別為32.6%±6.4%、57.7%±11.3%、54.8%±10.9%，術(shù)后及末次隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)(表1)。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分及術(shù)椎椎體前緣高度百分比

圖1 患者，女，82歲，腰1椎體Kümmell病，合并腰3椎體壓縮性骨折，a、b圖：術(shù)前腰椎X線片示腰1椎體“裂隙征”。C圖：術(shù)前腰椎CT示腰1椎體“蛋殼樣”，椎體內(nèi)有骨小梁消失區(qū)域，周圍可出現(xiàn)骨質(zhì)的硬化。d、e圖：腰1椎體加大骨水泥注入量，并遺留骨水泥拖尾，使骨水泥鉚合在椎體內(nèi)，同時(shí)腰3椎體行PKP手術(shù)。

3 討論

研究證實(shí)[4]，椎體內(nèi)出現(xiàn)真空裂隙征(IVC)是kummell病的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，IVC是因?yàn)樽刁w內(nèi)出現(xiàn)慢性缺血性骨壞死，骨小梁吸收，椎體內(nèi)缺損區(qū)域內(nèi)填充有氣體或液體，而在X線片上就表現(xiàn)為椎體內(nèi)的“真空征”或“裂隙征”[5，6]，在有些患者的動(dòng)力位X線片甚至可出現(xiàn)“開(kāi)合征”，是指站立位時(shí)椎體壓縮閉合，椎體高度嚴(yán)重丟失，而臥位時(shí)椎體張開(kāi)，高度有明顯恢復(fù)，提示椎體的不穩(wěn)定，假關(guān)節(jié)形成。CT上椎體內(nèi)顯示呈“蛋殼樣”[7]，椎體內(nèi)有骨小梁消失區(qū)域，周圍可出現(xiàn)骨質(zhì)的硬化。MRI的T1加權(quán)像椎體呈低信號(hào)，椎體的T2加權(quán)像和抑脂像顯示有均勻且邊界清楚的高信號(hào)區(qū)[8，9]。有上述特征性影像學(xué)證據(jù)，再結(jié)合患者表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性加重的胸腰背部疼痛，體位改變時(shí)明顯，一般可明確診斷為kümmell病。

Kümmell病椎體內(nèi)有骨缺損區(qū)域，內(nèi)填充有氣體或液體，使得上下骨之間形成假關(guān)節(jié)，假關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定是患者出現(xiàn)胸腰背部疼痛的主要因素，通常假關(guān)節(jié)無(wú)法通過(guò)保守治療獲得治愈；而傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)需截骨矯形，并植入內(nèi)固定物固定椎體，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)高，且存在因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)對(duì)內(nèi)固定把持力下降致內(nèi)固定松動(dòng)、脫落導(dǎo)致手術(shù)失敗可能，一般臨床中對(duì)于Kümmell病患者不合并有神經(jīng)癥狀者，很少采用開(kāi)放手術(shù)治療[10]；目前臨床中針對(duì)Kümmell病患者的治療多采用PKP微創(chuàng)手術(shù)。本研究結(jié)果提示治療Kümmell病骨水泥的注入量要明顯大于治療OVCFs，因?yàn)樵贙ümmell病中，椎體內(nèi)有骨壞死形成的腔隙，其內(nèi)不含有骨小梁，當(dāng)一定量的骨水泥注入時(shí)，只會(huì)在腔隙內(nèi)形成團(tuán)塊狀，而無(wú)法像骨水泥在OVCFs的椎體內(nèi)彌散，若仍按照OVCFs患者中的骨水泥注入量，骨水泥很可能在腔隙內(nèi)形成團(tuán)塊并活動(dòng)，而無(wú)法達(dá)到穩(wěn)定椎體，消滅假關(guān)節(jié)的作用，并且骨水泥有移位、脫落的風(fēng)險(xiǎn)，本組患者的骨水泥注入量最大的有9 ml，就是通過(guò)增加骨水泥的注入量使得骨水泥可以更加緊密的嵌入椎體內(nèi)空隙，避免骨水泥移位；術(shù)中通過(guò)工作通道使用注射器抽吸腔隙內(nèi)的液體，并用最小號(hào)刮匙搔刮椎體裂隙處的腔壁，因?yàn)镵ümmell病的椎體裂隙內(nèi)通常有液體存在，并且裂隙腔的四壁有纖維膜覆蓋，這些都妨礙了骨水泥向椎體松質(zhì)骨的彌散及鉚合，通過(guò)抽吸液體及刮除纖維膜可以增加骨水泥與松質(zhì)骨間的接觸，使骨水泥更好的彌散及鉚合，減少骨水泥移位的風(fēng)險(xiǎn)；遺留工作通道的骨水泥拖尾，“人為”的給椎體內(nèi)的骨水泥增加了一個(gè)“鉚釘”固定于椎體內(nèi)，這個(gè)骨水泥拖尾柱與骨水泥直接連接，增加了骨水泥的穩(wěn)定性。

通過(guò)本組患者臨床觀察，采用PKP治療Kümmell病，手術(shù)創(chuàng)傷小，能部分恢復(fù)椎體高度，止痛效果確切，并發(fā)癥少，使患者快速康復(fù)，療效滿意。