靶點射頻消融聯合脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥的臨床研究*

王 平周 鑫 劉愛峰 李遠棟 楊 光 李嘉鈺

（天津中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科，天津 300381）

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床常見病、多發病，主要引起病人腰部及下肢疼痛、肢體麻木無力，嚴重影響生活質量。常規的保守治療，往往需要時間長，且容易反復，而傳統切開手術則創傷大，并發癥較多。射頻介入治療腰椎間盤突出癥，因其療效顯著，創傷小，能最大限度不破壞脊柱骨性結構，近年來在臨床廣泛運用[1]。然而，應用單一的射頻消融方法，作用范圍較小、效果有限，有一定的局限性[2]，不能解決神經功能問題。探索采用聯合方式進行治療，選取幾種不同的射頻介入方法的組合，已成為臨床醫生積極研究探索的方向[3]。本研究采用盤內靶點射頻消融聯合盤外脈沖射頻調節治療腰椎間盤突出癥取得了滿意的臨床療效，現分析報告如下。

方 法

1.一般資料

選取我院2016 年5 月至2017 年12 月診斷為腰椎間盤突出癥的住院病人73 例，在數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)設備引導下采取盤內靶點射頻消融聯合盤外脈沖射頻調制進行治療。其中男性33 例，女性40 例；年齡34 ～69 歲，平均(56±9.6)歲；病程最長14 個月，最短3 個月，平均 (8±2.6)月。L3-4節段 8 例，L4-5節段 35 例，L5-S1節段30 例。所有病人術前常規行生化檢查，包括血常規、肝腎功能、出凝血時間及血糖，行腰椎正側位和過屈過伸位DR 片、腰椎CT、腰椎MR及紅外熱像檢查。所有病人簽署知情同意書。

診斷標準：典型臨床表現，包括腰部疼痛、活動受限或腰部放射痛，有單側或雙側下肢放射疼痛、麻木。查體直腿抬高試驗均為陽性，加強試驗陽性，部分病人存在下肢肌力減退，足趾背伸肌肌力下降，生理反射減弱等體征。均經過系統的保守治療3 個月后無效，癥狀仍存在或進一步加重。

生化檢查無明顯手術禁忌，未見明顯腰椎失穩，無脊柱腫瘤、結核等。依據病人的臨床癥狀、體征、影像學檢查及紅外熱像圖表現，確定責任節段，并綜合判斷盤內盤外介入的靶點區域。

2.治療方法

器材：北京北琪科技有限公司生產的R-2000B D3 型射頻控溫熱凝器。重慶寶通華醫療器械有限公司生產的DH-2010 型紅外熱像儀。

手術方法：病人俯臥于介入床上，腹部墊枕約10 cm。術中嚴格遵循無菌原則，并建立靜脈通道，吸氧，監測血壓、心率、血氧飽和度。X 線透視確定責任椎間隙（見圖1），取患側旁開10 ～11 cm為穿刺點，皮膚表面做標記。常規術區消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，采用20G/144 mm/0.91 mm 5 mm裸端射頻穿刺針，與背部成約30 ～45°角（L5-S1頭傾約15°，避開髂嵴），以安全三角入路進入椎間盤靶點區域（間盤突出區域后緣）。置入射頻電極，連接電極導線，監測電阻抗為150 ～250 Ω 之間，確認為椎間盤組織。分別進行50 Hz、1.5 V 感覺功能測定，2 Hz、1.5 V 運動功能測定，無神經支配區肌肉抽動和異常感覺反應，射頻針尖在椎間盤內且離神經根有足夠遠的安全距離。開始射頻消融，溫度65℃、70℃、75℃各120 s，射頻消融過程中復制出原有下肢疼痛區域的痛、脹、麻、熱感為佳。但如果升溫過程中病人疼痛嚴重，不能耐受，應當調整針尖位置，以病人能耐受為準，不宜強行升溫。

消融結束后退出射頻穿刺針，X 線引導下調整針尖位置，證實針尖在椎間孔區域。50 Hz 電刺激進行感覺閾值測試，0.4 V 可誘發出放電樣疼痛或麻木。2 Hz 電刺激進行運動閾值測試，0.8 V 不出現肌肉抽動。具體根據病人的感覺及運動情況調整針尖深度及方向。開啟脈沖射頻模式，溫度42°，脈寬20 ms，頻率2 Hz，持續360 s。若病人不能耐受，則應立即停止。結束后，拔出射頻電極，回抽無回血及腦脊液，局部無菌敷料覆蓋。術后病人臥床24 h，起床時佩戴腰圍活動。

3.臨床評價指標

采用Macnab 標準評定療效[4]：①優：疼痛癥狀完全或基本消失，直腿抬高試驗同健側，運動功能正常；②良：偶有疼痛癥狀，體征較治療前明顯改善，運動不受限制；③可：疼痛癥狀有所改善，體征改善不明顯或不改善，運動局部受限；④差：疼痛癥狀和體征無明顯改善或者加重，需進一步治療。優良率=（優+良）/總例數×100%。

所有病人術前及術后1 天、術后3 天、出院時、術后1 個月、術后6 個月均行Oswestry 功能障礙指數(oswestry disability index, ODI)[5]和日本骨科協會JOA 腰痛疾患療效評分(japanese orthopaedic association scores, JOA)[6]和疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)[7]。ODI 評分：是由 10 個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面的情況，每個問題6 個選項，分為0 ～5分，分值越高表明功能障礙越嚴重。JOA 評分總分最高為29 分，最低0 分，分數越低表明功能障礙越明顯。VAS 評分：0 為無痛；1 ～3 為輕微疼痛；4 ～6 為中度疼痛；7 ～10 為重度疼痛。

紅外熱像檢查[8]：室內面積約2.5 m×3 m，室溫22 ～27℃，濕度40%～60%，室內空氣保持無對流。病人24 h 內無物理治療，禁止辛辣刺激性食物，檢查前2 h 不洗澡，受檢部位不穿緊身衣。檢查方法：在受檢前休息15 ～20 min，受檢部位裸露5 min，分別檢測患側及健側下肢大腿前側、外側，膝部前側，小腿前側、外側、內側、后側和足底8個區域，每個區域均進行溫度測量。在術前及術后3 天分別進行紅外熱像檢查，記錄雙側溫差（△T =T 健側-T 患側），并分析紅外熱圖變化特點。

圖1 X 線下穿刺針影像

4.統計學分析

采用SPSS 16.0 統計軟件進行分析，所有數據均數±標準差±SD)表示，手術前后的比較采取重復測量資料方差分析。檢驗水準α = 0.05。P＜ 0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.臨床療效

73 例病人射頻介入手術，均未發生神經根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染及腹腔臟器損傷等嚴重并發癥。手術時間(40.5±21.3) min，出血微量，住院時間(5±3) d。術后療效評定，優57 例，良8 例，可8 例，差0 例，優良率達到了89.04%。

2.手術前后 ODI、JOA 及VAS 評分比較

與術前比較，病人JOA 評分顯著提高，比較差異具有統計學意義 (P＜0.05)；ODI 和 VAS 評分顯著下降（P＜0.05，見表1）。

3.手術前后紅外熱像溫差分析

所有病人術前的紅外熱像圖呈現顯著不對稱性，腰部脊柱區域色階不均，術后基本呈現均一的色階；術前臀區及下肢雙側呈明顯不對稱性熱圖，表現為雙側局部明顯片狀的高溫或低溫區，存在顯著溫差(△T)表現。與術前比較，膝部前側、小腿外側、內側、后側和足底紅外熱像溫差(△T)差異具有統計學意義(P＜0.05)；大腿前、外側及小腿前側，紅外熱像溫差(△T)差異無統計學意義（P＞0.05，見表2，圖2、3）。

討 論

靶點射頻消融是將電極尖端直接置于突出物的靶點區域，對正常的髓核組織不產生破壞，其切斷了維持蛋白三維結構穩定的共價鍵，使間盤突出部分對神經造成的壓迫解除[9,10]；可消融化學感受器，直接阻斷炎性物質的釋放，毀損竇椎神經，進而達到鎮痛的效果[11,12]。

脈沖射頻工作溫度低，不超過45℃，可以避免高溫對神經的熱損傷，實現神經調制，而非神經毀損，具有微創、鎮痛迅速、不良反應少等優點[13]。在神經組織周圍形成高頻率的脈沖電流，能阻斷神經纖維信號傳導，抑制傷害疼痛信號的傳入，激活脊髓疼痛感受抑制系統，調控中樞神經系統的疼痛介質水平，從而起到鎮痛目的[14～16]。

表1 病人手術前后ODI、JOA 及VAS 評分比較(±SD, 分 )

表1 病人手術前后ODI、JOA 及VAS 評分比較(±SD, 分 )

*P＜0.05，與術前比較

時間 ODI JOA 評分 VAS 評分術前 (40.5±3.1)% 9.3±2.0 8.3±1.5術后 1 天 (15.2±1.6)%* 21.8±1.9* 3.3±1.2*術后 3 天 (14.9±1.8)%* 21.6±1.7* 3.1±1.3*出院時 (15.0±1.6)%* 22.1±1.7* 3.0±1.1*術后 1 個月 (14.5±1.7)%* 26.2±1.8* 2.1±1.3*術后 6 個月 (12.4±1.4)%* 27.9±1.5* 1.9±1.3*

表2 病人手術前后紅外熱像溫差值比較（△T，℃）

圖2 術前紅外熱像圖（右小腿、右足底）

圖3 術后紅外熱像圖（右小腿、右足底）

在盤內靶點射頻消融基礎之上，聯合盤外椎間孔區域的脈沖射頻調節，臨床優良率達到了89.04%，術后1 天病人疼痛即明顯改善，至術后6個月病人疼痛VAS 評分顯著低于術前(P＜0.05)，JOA 評分較術前顯著提高(P＜0.05)，ODI 評分顯著下降(P＜0.05)。且均未出現神經和硬膜囊損傷的情況，未出現椎間隙感染，具有良好的安全性。單一的射頻消融術，僅僅聚焦于神經根減壓，卻對神經周圍炎性反應未進行干預。盤內盤外聯合治療，充分發揮兩種方式的互補協同作用，彌補單一治療方式的不足，對神經根水腫、椎管內及椎間孔區域的炎性反應起到良好的治療作用，可改善周圍血運，降低炎癥刺激，能更好達到鎮痛效果。疼痛的射頻治療，已由原來的神經毀損，發展到神經修復和神經調節，最終達到“保護母盤調節神經”的目的。

腰椎間盤突出癥的臨床療效評定，主要是依靠病人的自覺癥狀，缺乏客觀評價指標，存在主觀因素干擾。紅外熱成像技術是結合了醫學、物理學和計算機學多學科，獲取和分析熱信息的綜合科學技術[17]。能敏感地反映人體體表溫度的改變及其分布特點，將責任靶點相關區域肢體溫差的變化規律數字化，為臨床診斷和療效觀察提供客觀數據[18,19]。本研究發現，盤內靶點射頻消融聯合盤外脈沖射頻調節后，病人的腰部脊柱區域基本呈現均一的色階表現。與術前比較，術后膝蓋前側、小腿外側、內側、后側和足底紅外熱圖溫差(△T)有顯著性差異，說明健側與患側體表溫度已趨近于一致。從客觀數據證實了盤內靶點射頻消融聯合盤外脈沖射頻調節術的有效性。

依據不同射頻介入技術的作用機制，針對不同病人，制定個體化治療方案，具有安全性高、創傷小、近期療效較好等特點，是改善病人臨床癥狀的一種有效手段。然而，本研究尚存在觀察樣本量小，指標單一，客觀評價手段有限，缺乏長期的隨訪研究，有待于今后完善。