千金葦莖湯加減治療重癥肺炎患者的臨床療效及其部分機制

付強恒 楊洪靜 謝娟

摘要 目的：分析千金葦莖湯加減辨治重癥肺炎患者臨床療效，探究部分臨床療效機制，為重癥肺炎治療方案選擇提供參考。方法：選取2016年1月至2018年1月達州市中西醫結合醫院收治的重癥肺炎患者106例作為研究對象，按照就診順序編號，采用單雙號分組法，單號為對照組，雙號為觀察組，每組53例。2組患者均采用重癥肺炎常規治療：予以經驗性抗感染治療、目標性抗感染治療、氧療和輔助呼吸治療、糖皮質激素治療。觀察組在對照組治療基礎上，再根據患者中醫證型予以千金葦莖湯加減辨治，2組患者均連續治療2周。比較2組患者治療前、治療后臨床癥狀相關指標（CURB-65、APACHEⅡ評分）、炎性反應指標（白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP））呼吸功能指標：（氧合指數、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2））、免疫平衡調節因（CD4+CD25+Treg細胞、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4）的變化。判定2組患者臨床療效并比較。比較2組患者治療過程中藥物不良反應發生情況。結果：治療2周后，觀察組患者臨床治療有效率明顯高于對照組（P<0.05）。治療后，2組患者CURB-65評分、APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，2組患者IFN-γ較治療前無明顯變化，IL-4、CD4+CD25+Treg細胞較治療前明顯下降，IFN-γ/IL-4較治療前上升，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組患者IL-4、CD4+CD25+Treg細胞低于對照組，IFN-γ/IL-4高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，2組患者WBC、PCT、CRP均較治療前明顯下降，且觀察組患者明顯低于對照組患者（P<0.05）。治療后2組患者氧合指數、PaO2均較治療前明顯縮升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;PaCO2較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組患者治療過程中藥物不良反應率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：千金葦莖湯通過恢復重癥肺炎患者免疫平衡，降低患者炎性反應，提升患者呼吸功能，達到效改善重癥肺炎患者臨床癥狀，提升臨床療效的作用，且不增加藥物不良反應，具有較高的臨床價值。

關鍵詞 重癥肺炎;千金葦莖湯;免疫平衡;炎性反應;呼吸功能;臨床療效;療效機制

Abstract Objective：To analyze the clinical efficacy of modified Qianjin Weijing Decoction in the treatment of severe pneumonia，and to explore the mechanism of the clinical efficacy，and to provide reference for the choice of therapy in severe pneumonia.Methods：A total of 106 cases of severe pneumonia admitted to Dazhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital in January 2016 to January 2018 were selected as research objects.According to the number of the patients，the odd-even grouping method was used.The odd was control group，and the even was observation group，with 53 cases in each group.The 2 groups were given routine treatment for severe pneumonia：empiric anti-infection treatment，target anti-infection treatment，oxygen therapy and auxiliary respiratory therapy and glucocorticoid therapy.On the basis of the treatment in the control group，the observation group was treated with modified Qianjin Weijing Decoction according to the patient′s traditional Chinese medicine（TCM）syndrome.The 2 groups of patients were treated for 2 weeks.Clinical symptom-related indexes like scores of CURB-65 and APACHE Ⅱ，inflammatory response indexes like white blood cell（WBC），procalcitonin（PCT）and C-reactive protein（CRP），respiratory function indexes like oxygenation index，oxygen partial pressure（PaO2）and carbon dioxide partial pressure（PaCO2），and regulatory factors of immune balance like CD4+CD25+Treg cells，IFN-γ，IL-4 and IFN-γ/IL-4 of the patients in the 2 groups before and after the treatment were compared.The clinical efficacy of the 2 groups was determined and compared.Adverse drug reactions during the treatment were compared between the 2 groups.Results：1）After 2 weeks of the treatment，the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. 2）After the treatment，the scores of CURB-65 and APACHE II in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment，and the scores in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. 3）After the treatment，there was no obvious change in the IFN-γ of the 2 groups.The IL-4 and CD4+CD25+Treg cells were significantly lower than those before the treatment，and the IFN-γ/IL-4 was higher than that before the treatment（P<0.05）.The IL-4 and CD4+CD25+Treg cells in the observation group were lower than those in the control group，and the IFN-γ/IL-4 was higher than that in the control group（P<0.05）. 4）After the treatment，WBC，PCT and CRP of the 2 groups were significantly lower than those before the treatment，and those in the ovservation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 5）After the treatment，the oxygenation index and PaO2 in the 2 groups were significantly higher than those before the treatment，and those in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）; PaCO2 was significantly lower than that before the treatment，and that in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. 6）There was no significant difference in the rate of adverse drug reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Qianjin Weijing Decoction can restore the immune balance of patients with severe pneumonia，reduce the inflammatory response and improve the respiratory function of the patients，so as to improve the clinical symptoms of severe pneumonia，improve the clinical efficacy，and do not increase the adverse drug reaction.It has high clinical value.

Key Words Severe pneumonia; Qianjin Weijing Decoction; Immune balance; Inflammatory response; Respiratory function; Clinical efficacy; Mechanism of efficacy

中圖分類號：R289.5;R563 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.024

重癥肺炎（Severe Pneumonia，SP）為嚴重的肺實質感染，具有較高的致殘率和死亡率。雖然受到臨床的廣泛重視，但由于SP發病緊急、病情兇險，進展迅速，目前臨床尚缺乏特異性的治療方法[1]。中醫經過數千年的積累沉淀，在治療危急重癥方面有一定的優勢。重癥肺炎屬中醫“風溫肺熱病”范疇。中醫治療原則應以清熱解毒、益氣扶正、活血化瘀為要。千金葦莖湯首見于《備急千金藥方》，是中醫治療肺癰的經典名方[2-3]。具有清肺化痰、逐瘀排膿之功效。廣泛應用于治療咳吐腥臭黃痰膿血，胸口隱隱作痛，咳甚加重，口干欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數或洪者等[4]。本研究采用千金葦莖湯加減化裁治療重癥肺炎，觀察其對患者免疫功能、炎性反應指標、臨床癥狀的影響，及改善臨床療效方面的效果，分析其發揮療效機制，以期為重癥肺炎患者的治療方案選擇提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月達州市中西醫結合醫院收治的重癥肺炎患者106例作為研究對象，按照就診順序編號，采用單雙號分組法，單號為對照組，雙號為觀察組，每組53例。2組患者性別、年齡、體質量體質量、體質量指數、中醫證型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 參照2016版《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[5]：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準可診斷為重癥肺炎，需密切觀察、積極救治，并建議收住監護病房治療。主要指標：1）氣管插管需要機械通氣;2）感染性休克積極體液復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準：1）呼吸頻率>30次/min;2）PaO2/Fi O2<250 mmHg;3）多肺葉浸潤;4）意識障礙和（或）定向障礙;5）血尿素氮≥7 mmol/L;6）低血壓需要積極的液體復蘇。

1.2.2中醫診斷標準：患者符合西醫SP診斷標準后，由經驗豐富的老中醫參照中國中醫藥管理局制定的《中醫病癥診斷療效標準》[6]中風溫肺熱病的中醫辨證原則進行中醫辨證，風熱犯肺型：身熱無汗，惡風寒，咳嗽痰少，頭痛，口微渴;臨床表現為：舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數。痰熱壅肺型：身熱煩渴，咳嗽氣粗，痰黃帶血，胸悶胸痛，口渴;臨床表現為：舌紅苔黃，脈洪數或滑數。肺胃熱盛型：身熱，心煩懊依，口渴多飲，咳嗽痰黃，腹滿便秘，臨床表現為：舌紅，苔黃或灰黑而燥，脈滑數。熱閉心包型：壯熱，煩躁不安，口渴不欲飲，甚則神昏譫語、痙厥或四肢厥冷;臨床表現為：舌絳少津，苔黃，脈弦數或沉數。氣陰兩虛型：身熱漸退，干咳痰少而粘，自汗神倦，納少口干;臨床表現為：舌紅少苔，脈細或細數。邪陷正脫型：呼吸短促，鼻翼煽動，面色蒼白，大汗淋漓，甚則汗出如油，四肢厥冷，發紺，煩躁不安，身熱驟降;或起病無身熱，面色淡白，神志逐漸模糊。舌質淡紫，脈細數無力，或脈微欲絕。

1.3 納入標準 1）符合西醫SP診斷標準及中醫風溫肺熱病診斷標準;2）年齡18～65歲;3）有實質性痰液咯出或可經負壓吸痰器吸出;4）無多種藥物過敏史者;4）患者和（或）家屬了解參加此次研究利弊并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并有其他免疫系統缺陷如：白血病、中性粒細胞、淋巴瘤等相關疾病;2）合并其他系統如：消化系統、血液系統、神經系統、泌尿系統、神經系統嚴重疾病者或惡性腫瘤疾病者;3）入組前一個月采用細胞毒性藥物、大劑量糖皮質激素、免疫抑制劑等治療者;4）其他系統感染者。

1.5 脫落與剔除標準 1）無法按照既定治療方案治療者;2）無法獲得完整隨訪者。

1.6 治療方法 2組患者均采用重癥肺炎常規治療：予以經驗性抗感染治療、目標性抗感染治療、輔助呼吸治療、抗休克、營養支持、保護臟器功能、維持內環境穩定等。觀察組在對照組治療基礎上，再根據患者中醫證型予以千金葦莖湯加減辨治。千金葦莖湯組方：葦莖、瓜瓣各60 g，薏苡仁30 g、桃仁24 g。根據中醫辨證分型加減辯治：風熱犯肺型患者加用蘆根15 g，桔梗、連翹各10 g，痰熱壅肺型患者加用牛蒡子、升麻、葶藶子各15 g，百部、枇杷葉各10 g;肺胃熱盛型加用石膏30 g（先煎30 min）、麻黃、知母、蘆根各10 g;氣陰兩虛型加用紅參、麥冬、五味子、熟地黃、甘草、桔梗各10 g;熱閉心包型加用生石膏30 g（先煎）、水牛角、羚羊角屑各5 g，玄參、升麻、甘草各10 g;邪陷正脫型加用紅參5 g，麥冬、五味子各10 g。加水煎早晚溫服，每日1劑，2組患者均連續治療2周。

1.7 觀察指標 比較2組患者治療前、治療后臨床癥狀相關指標（CURB-65評分、APACHEⅡ評分）、炎性指標（白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP））呼吸功能指標：（氧合指數、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2））、免疫平衡調節因（CD4+CD25+Treg細胞、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4）的變化。判定2組患者臨床療效并比較。比較2組患者治療過程中藥物不良反應發生情況。

CURB-65肺炎指數、APACHEⅡ評分：患者入組后治療前、完成治療后，由經過培訓的醫務人員采用CURB-65肺炎指數評分標準對患者進行評定。對患者的意識、BUN水平、呼吸頻率、收縮壓、年齡的分級標準進行評分，滿足一項得1分，得分越高說明肺炎病情越嚴重。采用APACHEⅡ對患者的急性生理功能和慢性健康狀況進行評分，得分越高說明健康狀況越差。

炎性指標檢測：患者入組后治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，先行白細胞計數檢測，再取另一份血液離心得上層清液采用酶聯免疫法檢測PCT和CRP。試劑盒JUN購自上海依科賽生物制品有限公司。嚴格按照試劑盒說明書操作。

免疫平衡指標檢測：患者入組后治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，采用免疫磁珠分選出CD4+CD25+Treg細胞，采用流式細胞儀檢測CD4+CD25+Treg細胞純度，計算細胞百分比。采用酶聯免疫法檢測血清IFN-γ、IL-4，試劑盒購自上海依科賽生物制品有限公司，嚴格按照試劑盒操作說明書操作。

藥物不良反應監測收集：治療過程中收集2組患者藥物不良反應發生情況。

1.8 療效判定標準 患者完成治療后，參照中國中醫藥管理局制定的《中醫病癥診斷療效標準》中對風溫肺熱病療效判定標準進行療效判定;治愈：癥狀消失，體溫恢復正常，肺部羅音消失。X線復查肺部病灶吸收，血象恢復正常。好轉：癥狀減輕，肺部羅音減少，X線復查肺部病灶未完全吸收。未愈：癥狀及體征均無改善甚至惡化。臨床治療有效率=治愈率+好轉率。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療后臨床療效比較 治療2周后，觀察組患者臨床治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者CURB-65評分和APACHEⅡ評分比較 治療后，2組患者CURB-65評分、APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者免疫平衡指標比較 治療后，2組患者IFN-γ較治療前無明顯變化，IL-4、CD4+CD25+Treg細胞較治療前明顯下降，IFN-γ/IL-4較治療前上升，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組患者IL-4、CD4+CD25+Treg細胞低于對照組，IFN-γ/IL-4高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者WBC、PCT、CRP比較 治療后，2組患者WBC、PCT、CRP均較治療前明顯下降，且觀察組患者明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者治療前后呼吸功能指標變化比較 ? 治療后2組患者氧合指數、PaO2均較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;PaCO2較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.6 2組患者治療期間藥物不良反應比較 2組患者治療過程中藥物不良反應率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表7。

3 討論

目前，臨床對于重癥肺炎得發病機制研究較多，較為明確的發病機制有：基因基礎、炎性作用、免疫失衡、炎性信號通路、細胞凋亡、凝血功能異常學說[7]。西醫對SP的治療方式以抗菌、抗炎、氧療和呼吸輔助治療、營養補充等方式為主。但療效因個體差異并不穩定。

中醫將SP歸為風溫肺熱病。其中的“風溫”病名首次在《傷寒論》中提出，記載為：“太陽病，發熱而渴，無惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名日風溫”[8]。陳平伯在《外感溫病篇》中論及風溫：“春月與冬月居多，或惡風，或不惡風，必身熱、咳嗽、煩渴，此風溫證之提綱也”[9]?！胺螣岵　笔滓娪凇端貑枴ご虩嵴摗罚胺螣岵≌?，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”。風溫肺熱病為外感風邪致病，兩者臨床癥狀較為相似，而合稱為“風溫肺熱病”[10]。葉天士《三時伏氣外感篇》中對風溫肺熱病進行辨析到“風溫外薄，肺胃內應，風溫內襲，肺胃受病”。概括其病機為：風溫外邪傷及肺胃，入而化熱[11]?！秱偛≌摗酚涊d該病病機治則為“病人素傷于風，因復傷于熱，風熱相搏，則發風溫。四肢不收，頭痛身熱，常自汗出不解。治法在少陰厥陰，不可發汗，汗出則譫語”[12]。總結重癥肺炎患者的病機為：外邪、熱毒、正虛、痰瘀。治以益氣扶正、泄熱滌痰逐瘀為要。近年來，臨床采用中醫輔助西醫治療SP方面取得一定的進展[13]。千金葦莖湯出自《備急千金要方》，具有清肺化痰，逐瘀排膿的功效，臨床主治肺癰。后各醫家在此基礎上加減以治療更廣泛的呼吸道疾病。清·尤在涇在《金匱要略心典》中曰：“千金葦莖湯散熱通瘀，而重不傷峻，緩不傷懈，可以補桔梗湯、桔梗白散二方之偏，亦良法也，乃清肺化痰名方”。風溫肺熱病作為肺部嚴重感染造成損傷疾病，其病機病因各不相同，中醫辨證型主要有風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛、氣陰兩虛、熱閉心包、邪陷正脫6種證型。臨床多項研究顯示，千金葦莖湯治療SP療效確切[14-15]。本研究通過觀察千金葦莖湯輔助西藥加減辨治不同中醫證型SP患者臨床療效，及對免疫平衡系統、炎性反應遞質的影響，以期了解千金葦莖湯治療SP的部分機制，為臨床提供方案選擇方面的參考。

本方案在千金葦莖湯基礎方具有的清熱化痰、宣通肺氣、淡滲濕熱、化痰排膿、活血祛瘀解毒的基礎上，根據中醫證型加減辨治。結果顯示，較之于僅采用西藥治療的SP患者，其改善了免疫失衡狀態，降低炎性反應，提升了患者的呼吸功能及臨床療效。并未增加患者的藥物不良反應。解析千金葦莖湯方藥組成，葦莖、瓜瓣仁作為君藥，葦莖發揮清熱化痰，宣通肺氣的功效，瓜瓣仁具有淡滲利濕的功效，輔以丞藥薏苡仁，強化淡滲濕熱，化痰排膿功效，丞藥桃仁具有活血祛瘀解毒的功效[16]，君丞共奏清熱化痰，行血暢氣，宣通肺氣功效。中藥藥理研究成果顯示，葦莖可有效鎮咳、化痰及促進免疫功能的作用，瓜瓣仁、薏苡仁也具有提升免疫功能的作用。薏苡仁還具有解熱、鎮痛、抗炎的作用，桃仁對改善循環系統血流動力學水平療效確切。同時，桃仁還有廣譜抗菌作用，且對呼吸中樞具有鎮靜作用。在此基礎上，根據SP的中醫證型，再加減中藥，強化疾病病因治療的針對性。故此為提升SP患者臨床療效，改善患者免疫平衡，炎性反應狀態的作用。

綜上所述，千金葦莖湯通過恢復重癥肺炎患者免疫平衡，降低患者炎性反應，提升患者呼吸功能，達到有效改善重癥肺炎患者臨床癥狀，提升臨床療效的作用，且不增加藥物不良反應。

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（2018-12-19收稿 責任編輯：楊覺雄）