茵連化濁解毒湯聯合經內鏡逆行性胰膽管造影術治療膽總管結石的療效及對膽汁生化指標、肝功能指標、結石復發率的影響

楊鑄鋒 張玎鑫 段洋洋

摘要 目的：探討茵連化濁解毒湯聯合經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）治療膽總管結石的療效，評估患者膽汁生化指標、肝功能指標水平及結石復發率。方法：選取2016年9月至2018年7月河北省中醫院收治的ERCP治療的膽總管結石患者100例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例，對照組患者接受ERCP+術后常規干預，觀察組患者接受ERCP+術后茵連化濁解毒湯治療，術后7 d評估療效。結果：術后7 d，觀察組的腹痛、發熱、黃疸積分值低于對照組;外周血膽汁生化指標總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、間接膽紅素（IBil）水平低于對照組;外周血肝功能指標谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）的水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪期內，2組結石復發率的差異無統計學意義（P>0.05）。結論：ERCP后茵連化濁解毒湯聯合治療膽總管結石，有助于進一步優化患者的近期病情，且具有良好的用藥安全性。

關鍵詞 膽總管結石;經內鏡逆行性胰膽管造影術;茵連化濁解毒湯;膽汁;肝功能

Abstract Objective：To investigate the curative effects of Yinlian Huazhuo Jiedu Decoction combined with ERCP in the treatment of choledocholithiasis，and to evaluate the levels of biliary biochemical indexes，liver function indexes and recurrence rate of stones.Methods：A total of 100 cases of choledocholithiasis patients underwent ERCP treatment in Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine during September 2016 to July 2018 were chosen as research subjects，and they were divided into a control group（n=50，underwent ERCP+routine intervention after operation），an observation group（n=50，underwent ERCP+Yinlian Huazhuo Jiedu Decoction after operation）.The curative effects were evaluated 7 days after operation.Results：On 7th day after operation，the scores of abdominal pain，fever and jaundice in the observation group were decreased than those in the control group; levels of total bile acid（TBA），total bilirubin（TBil），direct bilirubin（DBil）and indirect bilirubin（IBil）in peripheral blood were lower than those in the control group; levels of AST，ALT and γ-GT in peripheral blood were lower than those in the control group（P<0.05）.During follow-up period，there was no significant difference in stone recurrence rate between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：The combination of Yinlian Huazhuo Jiedu Decoction after ERCP in the treatment of choledocholithiasis is helpful to further optimize the patients′ short-term condition and has good medication safety.

Key Words Choledocholithiasis; ERCP; Yinlian Huazhuo Jiedu Decoction; Bile; Liver function

中圖分類號：R289.5;R575 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.036

膽總管結石是指發生于膽總管內的結石，好發于膽總管下段，根據來源不同可分為原發性膽總管結石、繼發性膽總管結石[1-2]。膽總管結石可最終引起膽總管梗阻及相伴發生的急性化膿性膽管炎，具體表現為上腹絞痛、對穿性背痛、高熱、黃疸等;若膽汁瘀滯、肝細胞損害及感染進一步加重，患者有生命危險[3]。經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）是膽總管結石治療的可靠手段，能有效清除膽總管內結石，該治療方式創傷小、并發癥少，廣受臨床患者歡迎[4]。但ERCP解除患者膽道梗阻后其肝功能恢復仍需要較長時間，該過程中可能出現癥狀反復。ERCP術后除常規對癥支持外是否需要加入其他藥物輔助治療仍存在爭議，茵連化濁解毒湯是我們自擬的具有化濁解毒作用的湯劑，現將其用于膽總管結石患者的術后輔助治療，從癥狀改善、肝細胞損傷及結石復發等方面探索其應用價值，旨在為同類患者的治療方案選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年7月河北省中醫院接受治療的膽總管結石患者100例作為研究對象，均接受ERCP治療。按照隨機數字表法將上述患者分為對照組和觀察組，每組50例。2組患者的性別、年齡、膽總管結石病程、最大結石直徑、膽總管內徑、結石來源分布等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。本院倫理委員會審核、批準本研究計劃。

1.2 納入標準 1）膽道造影確診膽總管結石;2）符合臨床ERCP指征;3）出凝血功能正常;4）本人簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）合并肝膽腫瘤性疾病;2）既往腹腔手術史;3）肝功能衰竭患者;4）認知功能異常、無法配合治療。

1.4 治療方法 2組患者均接受ERCP治療，具體如下：造影發現膽總管結石的具體位置，同時明確其數量、大小，沿12點方向用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）切開十二指腸乳頭括約肌0.5 cm，用網籃在內鏡直視下取出結石，若結石較大可利用離子沖擊波擊碎并取出，其后用生理鹽水反復沖洗膽道，再次造影明確膽道無充盈缺損后留置鼻膽管引流。

對照組患者術后常規禁食，持續胃腸減壓，對癥支持治療，包括糾正低氧血癥，保護肝腎功能等，術后持續使用生長抑素3 mg，1次/12 h，微量泵泵入，共18 h。觀察組患者在對照組基礎上加入茵連化濁解毒湯治療：黃芩9 g、黃連6 g、蒲公英15 g、砂仁6 g、豆蔻9 g、茯苓15 g、白術10 g、半枝蓮9 g、白花蛇舌草15 g、辨證加減配伍疏肝理脾（柴胡12 g、枳殼15 g）、清熱利濕（茵陳10 g、苦參10 g）、祛瘀通絡（三棱10 g、莪術10 g）、養陰柔肝（麥冬20 g、玄參20 g）等藥物。加入500 mL水煎煮至200～300 mL為1劑，每日1劑，分早晚2次服用。持續治療7 d后評估療效。

1.5 觀察指標 證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]的癥狀積分判定標準對本次研究患者的癥狀嚴重程度進行評估，主要包括腹痛、發熱、黃疸，分值0～3分，隨癥狀加重、得分增加。

膽汁生化指標、肝功能指標檢測：手術前后常規留取2組患者的空腹靜脈血標本，采用德國利霸XL300全自動生化分析儀測定其中膽汁生化指標：總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、間接膽紅素（IBil）;肝功能指標：谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）的水平。

結石復發率：術后常規隨訪6月并記錄患者的結石復發率。

茵連化濁解毒湯相關不良反應：茵連化濁解毒湯服用期間，記錄患者的皮疹、心律失常、眩暈昏迷、呼吸困難等并發癥發生率。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行相關數據計算。計數資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗;分級資料比較采用U檢驗;計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后證候積分比較 2組術前腹痛、發熱、黃疸積分值的差異無統計學意義（P>0.05）。2組術后7 d腹痛、發熱、黃疸積分值均低于術前，且觀察組上述積分值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后膽汁生化指標水平比較 2組患者術前TBA、TBil、DBil、IBil水平的差異無統計學意義（P>0.05）。2組術后7 d TBA、TBil、DBil、IBil的水平均低于術前，且觀察組上述指標水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后肝功能指標比較 2組患者術前AST、ALT、γ-GT水平的差異無統計學意義（P>0.05）。2組術后7 d AST、ALT、γ-GT的水平均低于術前，且觀察組上述指標水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者結石復發率比較 隨訪期內，對照組患者的結石復發率為2/50（4.0%），觀察組的結石復發率為1/50（2.0%）。2組間結石復發率的差異無統計學意義（χ2=0.344，P=0.558）。

2.5 茵連化濁解毒湯相關不良反應 治療期間，觀察組患者無一例發生皮疹、心律失常、眩暈昏迷、呼吸困難等不良反應。

3 討論

ERCP是臨床膽總管結石治療的主流方式，造影基礎上內鏡取石具有微創優勢[6-7]。膽總管結石導致膽道梗阻及膽汁瘀積后肝細胞損傷，ERCP取石后雖可從本質上解除結石梗阻，但患者肝功能恢復相對滯后，具體恢復質量存在個體差異。如何最大程度加速膽總管結石患者的術后軀體功能恢復、避免結石復發是目前臨床研究的重點。

中醫將膽總管結石歸于“腹痛”“黃疸”等范疇，認為其病機主要為中焦濕熱、情志累傷、肝失疏泄。中醫理論認為“膽汁來源于肝之余氣”，肝失疏泄后膽汁排泄不暢，膽汁郁結則濕熱內生，久經煎熬而成結石，治療原則應為疏肝利膽、通腑瀉熱[8-9]。我們自擬中藥湯劑茵連化濁解毒湯，方中由黃芩、黃連、蒲公英、砂仁、豆蔻、茯苓、白術、半枝蓮、白花蛇舌草組成，黃芩清熱解毒;黃連清熱燥濕，瀉火解毒[10];蒲公英清熱解毒、消腫散結;砂仁溫脾開胃、化濕行氣[11];豆蔻溫中止嘔、化濕行氣;茯苓利水滲濕，健脾寧心;白術健脾益氣，燥濕利水;半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒、活血祛瘀，諸藥共奏溫和脾胃、化濕行氣、解毒消瘀之功效。本研究發現，觀察組患者在ERCP術后使用茵連化濁解毒湯輔助治療，其腹痛、發熱、黃疸等癥狀嚴重程度均大幅減輕，說明該湯劑有助于加速膽總管結石患者術后病情的改善。

膽總管結石患者由于結石堵塞膽道、造成肝內膽汁瘀積，超過肝臟耐受能力后，直接對肝細胞造成損傷并引起肝功能下降等一系列負面情況[12]。TBA、TBil、DBil、IBil均是反映肝內膽汁瘀積及排泄情況的膽汁生化指標[13-15]。本研究觀察組患者術后7 d上述指標水平低于對照組患者，說明ERCP術后茵連化濁解毒湯治療有助于促進患者膽汁排泄。肝臟是膽汁代謝的最主要場所，肝細胞功能直接決定膽汁代謝速率，膽汁瘀積可損傷肝細胞并使肝功能下降，肝功能下降后機體排泄膽汁的功能進一步減退，形成惡性循環[16-17]。本研究觀察組患者術后7 d外周血AST、ALT、γ-GT的水平較對照組低，說明術后茵連化濁解毒湯使用有助于加速患者肝功能的改善，這可是患者膽汁代謝加速的重要原因之一。

本研究發現，茵連化濁解毒湯應用后無一例發生明顯用藥不良反應，說明該藥的安全性基本在可控范圍內。

綜上所述，膽總管結石患者接受ERCP治療后使用茵連化濁解毒湯進行輔助治療，可促進患者肝功能恢復并加速膽汁代謝，在改善病情的同時不會明顯增加相關不良反應的發生率，可成為日后膽總管結石患者的有效輔助治療手段之一。

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（2019-01-22收稿 責任編輯：楊覺雄）