淺談我院醫保結算管理流程的改進措施

王璜

[摘要]醫院醫保結算報銷分為門診結算報銷和住院結算報銷兩部分。本文就以這兩部分的報銷及醫保、財務結算流程可能存在的缺陷進行淺分析，探討出改進醫院醫保、財務結算管理流程的便捷措施。

[關鍵詞]門診報銷;住院結算;管理措施

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）06-0243-02

1醫保財務結算流程的分類

我院目前醫保財務結算涉及多部門多崗位，有門診收費，住院出入院繳費，醫保申請、結算、數據管理以及醫保、財務部門對各個醫保局進行醫療費用墊付資金的回籠結算。醫院醫保財務結算流程與醫院其他各項業務流程息息相關，環環相扣。各個流程的操作是否合理，直接影響到服務對象的就醫體念，優化、改進工作流程對提高服務質量和工作效率有著很重要的意義。

2醫保門診報銷流程及存在的缺陷

醫保門診費用的報銷有計劃生育門診、節育門診、單病種門診、特殊門診等，這些只是針對單純的相關費用部分定額報銷，并不是發生的費用全額報銷。即使醫院醫保科通過自主開發“掌上婦幼”APP、自助機、LED顯示屏、借閱機等多種途徑進行政策宣傳，但還是有很多參保人員沒有享受到醫保應有的待遇，特別是計劃生育、節育門診，醫保局政策上是跨月不予報賬，導致很多參保對象在次月來報銷時引起諸多紛爭，影響醫院正常就醫環境。

2.1門診費用醫保報銷流程：參保對象就醫支付門診醫生開具的門診費用并完成所有診療后，持門診發票、社保卡及相關病歷資料到醫保窗口進行核實報銷。

3門診醫保報銷過程中存在的缺陷：

3.1門診就醫時參保人員的身份核實門診醫生容易疏忽。

3.2門診醫生HIS系統沒有與醫保系統連接，參保人員的身份信息只能在醫院HIS系統讀取，醫生不知道病人的醫保類型，不會做醫保報銷的提醒。

3.3特殊門診申請報銷的病種與在醫院檢查報銷費用的病種不符合。

4住院醫保報銷流程中及存在的缺陷：

4.1住院報銷的流程：參保對象持醫保自費項目同意簽字書、社會保障卡、病歷記錄（出院小結）到醫保窗口換取醫保結算單后，再到財務結算窗口辦理結算退費。

5住院醫保報銷過程中存在的疏忽。

5.1住院治療過程主要是由臨床科室及各檢查科室完成，進修醫生、年輕醫生、輪科的醫生對醫保政策理解掌握不夠，不能夠很好運用醫保政策，套餐檢查、不合理用藥、有醫囑檢查無檢查報告等現象時有出現，導致發生扣款。

5.2參保人員出院結算時會提供預交款收據以及醫保結算單，我院醫保結算和財務現金結算是分開的，是單獨兩個信息系統，里面相關費用由財務結算員手工錄入，在人工錄入財務結算系統時，有可能因操作失誤導致填寫的醫保金額與醫保結算單基金支付不一致。另外，在退預繳款時，在系統沒有設置核對信息和病人確認的程序，結算員只是根據實際發票金額退費，而沒有按醫保結算單金額退費。

5.3參保人員出院結算是一個需要重點稽核的環節，也是很容易發生缺陷的地方。住院結算處產生現金流失的原因有：3.1、內部結賬時間不統一，出院時間與結算日期不一致;3.2、歷年來累計形成的醫保遺留問題，難處置所造成的賬實不符;3.3、系統的缺陷帶來的結算退費漏洞，給退費、結算留下諸多隱患。因此，需要醫院管理層有一套嚴謹的科學發展觀念，使管理水平和預防控制手段不斷隨著社會的發展需要去調整和創新。

6醫保結算管理流程的改進措施

6.1門診及住院就醫使用身份證、社保卡進行身份核實，通過醫院HIS系統直接讀取病人身份信息，確保參保對象信息真實有效，避免冒名頂替就診現象。

6.2醫院各臨床科室可以實現醫保在線審核系統，將參保人員醫保信息與臨床科室HIS工作站連接，并在臨床科室安裝參保人員的社保卡讀卡系統，可使得臨床科室醫生在診室或者病房直接讀卡核實參保人員身份信息。

6.3實現醫保結算系統與醫院電子病歷系統對接，一方面特殊門診報銷費用項目直接由醫生錄入，另一方面對住院參保對象的醫囑、費用、檢查和檢驗等信息進行集成統計，對發現的問題實時跟蹤解決，實現醫保精細化管理，提高醫保工作效率。

6.4將臨床科室醫生工作與醫保HIS系統連接，將使用的藥品、耗材、各檢查治療項目的醫保基金支付比例體現在醫生工作站中，醫生開具醫囑時彈出提醒對話框，規范診療程序，充分尊重參保對象知情權，嚴格按照《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》使用藥品和耗材控制及應用，嚴格執行自費藥品、自費診療項目參保人員簽字制度和住院費用“一日清單及匯總單”制度。

6.5退費功能下設臨床及各醫技科室，最后由財務結算部門審核。退費手續實行雙軌制度，由醫生、醫技等相關部門專人簽字后，實行電腦程序上再確認。即一次撤銷醫保報銷或者退費，需要醫生、財務及醫保人員親筆簽字認可，同時在HIS系統中需要醫生、財務和醫保憑密碼確認方可退費。如果是隔日退費，還需要經科室主任或主管領導授權認可。以核實撤銷或者退費是否符合規定要求。

6.6針對臨床醫生私自指使參保人員將住院費用到門診收費的情況，醫院強化規章制度，加大HIS軟件監控以及醫保申訴系統的管理，嚴格執行國家收費標準，全面推進和完善機制。病房財務稽核員要熟練掌握醫院的物價執行標準，經常抽查病人的醫囑和費用動態情況，防止變相的多收、少收和漏收等現象的發生。將事后的處罰變為事前提醒。

6.7醫保科增設醫保結算稽核崗位，負責與各個醫保局對賬、向醫保機構報送撥付申請材料、追蹤回款、醫保拒付緩付預留管理（見表1、表2）和結算數據管理（見表3）等工作。工作人員須核對出院結算交易的總金額和統籌支付、個人支付等數據與醫保結算單數據完全一致。

6.8醫保財務部門設立專崗人員以此提高財務工作的管理專業化。針對參保人員調用欠費需要明確核算，與往來賬目核對做到與醫保科以及醫保局三方對賬，并保證賬目清楚金額一致。認真審核預留緩付款，因這兩項費用往往在年底時很容易被扣除，而造成的應收賬款很難到位，也可能出現壞賬，做好提前準備，按比例分配到臨床科室來對這些賬目進行處理。

6.9醫院財務部門根據醫保即時結算工作情況，結合自身需要逐步完善會計核算科目，在“應收賬款一醫保經辦機構”作為一級會計科目，按醫保類別（如城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、異地就醫等）分別設立二級、三級明細科目，而對預留、違規拒付、超標拒付、緩付分開核算。如醫院收到一筆醫療保險局下達的城鎮職工普通住院拒付結果后，做以下會計處理：

借：壞賬準備

銀行存款

貸：應收賬款-XX醫保中心-城鎮職工-普通住院

如此可清晰統計各個醫療保險局未回籠款項，也便于醫院編制更加可靠的會計報表和做出科學的決策。

6.10建立溝通機制。根據工作需要對內將財務科、信息科以及各臨床科室組建醫院醫保聯絡員小組群，對外建立各個醫保定點醫療機構聯系QQ群，微信群。將辦理業務的過程中會出現的系統問題，及時反饋并協調院內院外有關部門共同處理。這一溝通機制有利于醫保結算出現的漏洞及時解決，醫院醫保結算工作效率大大提升。

6.11醫保結算窗口與住院結算窗口合并統一，由原來的出院HIS結算系統與醫保信息系統單獨操作改為結算系統與醫保系統連接，簡化操作流程，提高效率。避免因工作人員的錄入差錯導致醫保基金流失。

6.12加強對醫院財務結算窗口工作人員的業務操作培訓，強化業務練兵，達到對費用結算準確、熟練、對參保對象進行報銷金額的解釋讓其滿意的人性化服務。對出現的問題及時向醫院的管理層提交報告，保證醫保工作的順利進行。

通過醫保信息化建設，財務嚴謹專業化管理，使醫院實現醫療、醫保、參保對象信息共享，優化參保對象門診就醫、住院財務報銷流程，提高醫院臨床科室工作效率，減輕工作負擔。全面推進醫保信息化、標準化、精細化建設，能更好地規范醫保行為，在確保參保人權益的基礎上保障醫療基金安全。