重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的判斷及處理

楊厚銀

[摘要]目的：對重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出原因進行分析，并探討相關的處理策略。方法：回顧性分析32例急性腦膨出患者的臨床特征，并探討相應的處理策略。結果：經病癥分析及對癥處理，患者術后恢復良好率為62.50%，患者的死亡率為15.63%。結論;行重型顱腦損傷開顱手術的患者，術中會因多種原因引起急性腦膨出情況，在檢出這一情況后，依據患者不同病因并采取相應防治措施，可降低患者的殘疾率及死亡率。

[關鍵詞]重型顱腦損傷開顱術;急性腦膨出;判斷及處理

[中圖分類號]R651.15 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）06-0292-01

急性腦膨出是臨床中的危重癥狀，這一病癥多出現在重型顱腦損傷開顱術中。針對急性腦膨出，因為形成原因比較多，如果不能有效判斷原因就進行相關的處理，會嚴重影響患者的預后，進而對患者的生命健康構成巨大的威脅。本院神經外科在2012年4月-2018年7月收治了154例重型顱腦損傷并行開顱手術治療的患者，在術中32例患者出現了急性腦膨出情況，占比20.78%，處在較高的水平。為了降低急性腦膨出的發生率，本研究回顧分析患者臨床資料，總結急性腦膨出形成原因并提出有效的處理措施，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月-2018年7月本院收治的32例術中急性腦膨出患者為研究對象。32例患者中有男性20例，女性12例;致傷原因：車禍致傷14例，高空墜落致傷9例，擊打致傷6例，跌倒致傷3例;損傷部位：16例損傷部位在額部，11例損傷在顳部，5例在枕部。

1.2臨床癥狀

所有患者均存在不同程度的意識障礙情況，格拉斯哥昏迷評分（GCS）分類：3～5分22例，6～8分8例，大于9分2例。術前20例患者一側眼部瞳孔散大并對光的反射能力消失，12例患者的雙側瞳孔散大并且對光反射遲鈍或消失。

1.3影像表現

在術前均給予患者行頭顱CT檢查，檢查結果顯示所有的患者均存在腦中線移位情況。18例患者移位大于等于1cm，14例患者移位小于1cm;14例患者經影像學檢查為硬膜下血腫，6例患者屬硬膜外血腫，7例患者屬腦內部位血腫，5例患者屬混合型血腫。

1.4術中表現與判斷

32例術中出現疾病腦膨出的病患，行開顱手術的時候，將患者硬腦膜打開后發現此類患者腦搏動微弱并且消失，腦組織的張力明顯升高，同時腦組織也向外部迅速膨出。依據術前、術中狀況尋求原因及作出判斷，主要是先觀察患者瞳孔狀況，如果患者的側瞳孔未增大、對側瞳孔散大，考慮對側顱內出現遲發性血腫情況;如果術側及對側瞳孔均散大且無回縮情況，同時腦組織朝多方向膨出可以考慮患者為彌漫性腦腫脹。

1.5治療方法

術中為患者應用20%250ml的甘露醇，快速進行靜脈滴注。32例急性腦膨出病患均做血腫清除術，視情況作挫裂傷失活腦組織清除術、顳葉部分切除術及額葉部分切除手術等內減壓術，去大骨辦減壓術等治療腦膨出，大部分患者在顱內血腫清除干凈，挫裂傷失活腦組織清除后腦膨出回縮，腦組織張力下降，腦搏動恢復，僅3例患者行顳葉部分切除術，1例部分額葉切除術。以將患者的顱內壓降至平穩的水平。術中患者出現腦膨出情況，可將患者的床頭抬高、增加換氣頻率及控制血壓水平，此外還可遵醫囑為患者應用麻醉劑、鎮痛劑及肌送藥物等，患者腦膨出明顯緩解后可以將患者顱腦關閉。針對一些術側血腫己清除干凈，挫裂傷失活腦組織清除后腦膨出仍存在患者，考慮對側遲發性顱腦出血的病患者，可以采取對側顱骨鉆孔探查的方式開顱，大部分患者遲發出血在顳部或額底腦挫傷部位，探查血腫位置后行血腫清除，血腫清除后腦搏動良好，腦組織回縮，腦組織變軟，腦組織張力下降，予以關顱，敷料包扎。送CT室CT檢查，了解術后情況，必要時拆開切口再次處理不足之處。或行術側簡單的縫合包扎后就行CT頭顱掃描，確定對側血腫部位后做相關的處理。如果是重癥顱腦損傷癥狀患者，而又無明確的神經系統定位病征，CT檢查見全腦的腦溝、腦池以及腦室等彌散性受壓、變形或消失，而中線結構可無移位，兒童腦CT值平均增加3HZ，成年人一般仍保持等密度，應考慮彌散性腦腫脹，手術治療極難取得效果，建議采用非手術治療。非常必要術后給予患者行氣管切開及將患者送至ICU監護，預防肺部感染。

1.6療效評估

對患者隨訪3個月，評估治療效果，具體如下：（1）恢復好。可正常生活，存在輕度缺陷;（2）輕度殘疾。可獨立生活，可在保護下工作;（3）重度殘疾。日常生活需要他人照料;（4）植物生存。對外界有所反應，眼睛可睜開;（5）死亡。患者好轉率=良好率+輕度殘疾率。

2結果

32例患者經對癥治療后，3個月后患者恢復良好12例，輕度殘疾8例，重度殘疾4例，植物生存3例，死亡5例。患者治療好轉率為62.50%（20/32），患者死亡率為15.63%（5/32）。

3討論

重型顱腦損傷中急性腦膨出非常常見，如何及時判斷及處理是臨床中巨大的難題。本組病例中，發生32例急性腦膨出，占154例行重型顱腦損傷術的20.78%。從急性腦膨出的發生原因進行分析，主要包括以下幾個方面：（1）遲發性血腫。重型顱腦損傷常會讓患者的顱腦產生原發性血腫，給予患者行開顱術清除血腫，患者會在術前、術中及術后發生急性顱腦壓變化，進而出現遲發性血腫情況。（2）彌漫性腦腫脹。重型顱腦損傷的病患，腦部神經常會出現嚴重損傷，這樣會讓患者的血管功能處在平衡失調的情況，進而讓患者腦部血管出現急性充血。（3）腦挫裂傷。重型顱腦損傷常合并挫裂傷，如此常讓病患環池、基底池損傷，這些原因會讓患者在行開顱術出現腦血管急速充血反應。（4）腦組織長時間缺血缺氧，會加重患者腦組織的損傷，進而引發腦膨出情況。

在重型顱腦損傷行開顱術中，醫護人員可采取一些有效的方法進行預防。具體的預防方法上，主要是在術前采取相應的措施，比如選用合適手術方式：大骨辦減壓術、單側或者雙側骨辦減壓術，借此可以很好的預防急性腦膨出情況。此外，合適手術時機的選擇也是預防腦膨出的方法，如重型顱腦損傷的病患，如果腦疝的發生時間在1個小時以內，需要給予患者及時的治療，治療時需要注意的是腦部這一重要的器官對于血流、氧氣有較高的需求，患者一旦出現缺血及缺氧情況，常常會出現很大的腦部損傷情況，這樣會讓患者難以忍受。為此在手術過程中必須給予患者第一時間行氣管插管，讓整個手術過程患者的呼吸道保持在通暢的狀態。重型顱腦損傷也會因水腫引起顱內壓升高情況，這會增加急性腦膨出的發生幾率，因而實施開顱手術的時候，可考慮在患者的顳部做手術切口，同時在開切口后可以在第一時間內清除顱內血腫，有效降低患者顱內壓水平，增加腦組織血供并降低急性腦膨出的發生率。

綜上所述，重型顱腦損傷行開顱術的患者，術中因多種因素影響，患者常有較大幾率出現急性腦膨出情況。對此，需在術前做針對性的防治，借助針對性的治療及干預，以降低患者急性腦膨出發生情況，改善患者不良結局及預后。