股骨干骨折閉合復位后骨折不愈合的原因探析

周波

[關鍵詞]股骨干骨折閉合復位;骨折不愈合;帶鎖髓內釘固定

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）06-0298-01

股骨干骨折因為獨特的解剖學特點決定了其血供較為豐富，使用閉合復位后帶鎖髓內釘固定治療股骨干骨折受到大多數臨床骨科醫生的青睞。但股骨干骨折閉合復位后經常會出現骨折不愈合，其不愈合率占全身骨折的6%-10%。本文就股骨干骨折閉合復位后骨折不愈合的原因做一綜述。

1股骨干骨折不愈合的診斷

股骨干骨折不愈合的診斷標準應該參照FDA骨折不愈合的診斷標準（1986）：骨折在治療9個月后仍然未見愈合，并且3個月內無愈合傾向的病例可被認定為骨折不愈合。臨床表現骨折處壓痛明顯，同時伴有患肢活動受限、異常活動，X線、CT檢查可見骨折斷端間隙存在，無連續骨痂形成。

感染作為骨折不愈合中最常見的并發癥之一，通常也輔助診斷骨折不愈合。實驗室檢查包括全血細胞檢查、血沉、C反應蛋白。放射性核素掃描、核磁共振（MRI）在急性或慢性的骨與軟組織感染診斷中具有一定的優勢。MRI通過多平面、不同信號的重建與分析使感染的具體區域更加精確。

2股骨干骨折不愈合的分型

依據骨折不愈合發生部位的影像學表現，可將股骨干骨折不愈合分為血管豐富型與缺血管型。血管豐富型骨折不愈合的血供條件良好，血運豐富。引起該類型骨折不愈合的主要原因為復位不理想和骨折端力學環境不穩定。一旦消除上述原因，骨折不愈合往往可以很快糾正。血管豐富型骨折不愈合還可分為以下幾個亞型：（1）馬蹄樣骨折不愈合（2）象腿樣骨折不愈合（3）營養不良性骨折不愈合。在缺血管型骨折不愈合中，骨折端的血供差，骨痂形成極少而導致斷端修復重建的功能缺失。通常通過重建骨干的軸線、恢復斷端的穩定性、加強骨折端的成骨活動來達到治療該類型骨折不愈合的目的。缺血型骨折不愈合也可細分為以下幾個類型：（1）粉碎型骨折不愈合（2）楔形扭曲骨折不愈合（3）缺損型骨折不愈合。

依據骨折不愈合的部位是否伴有感染，也可將股骨干骨折不愈合分為感染型和非感染型兩種類型。

3股骨干骨折不愈合的原因

Shin等通過對成人股骨干骨折復位固定術后患者隨訪2年發現，骨折的愈合時間與骨折分型存在正相關關系，骨折不愈合的概率隨著分型的加重而升高。文獻報道，股骨干骨折閉合復位后骨折不愈合及延遲愈合的原因比較復雜，既有患者自身的因素，又存在手術治療過程中出現力學、血運環境因素等。

3.1骨折端血運不足

股骨干骨折多數由于強大暴力導致，高能量的創傷常常導致骨折部分軟組織嚴重挫傷，骨折更復雜、更碎裂、位移更大，血管和軟組織損傷更加嚴重，骨折不愈合和骨不連的風險也較大。

骨折部位血管分布是影響骨折愈合的最重要的因素之一，如果骨折斷端因創傷導致血液供應缺少或梗死，則會導致骨折不愈合或延遲愈合。股骨干骨折相比于干骺端骨折血運較少，嚴重的股骨干粉碎骨折在閉合復位后的骨折時間相比于干骺端骨折的愈合時間較長。一些特殊部位骨折如髕骨下極骨折、腓骨下1/3段骨折、足舟骨中斷1/3（約11%人群在此部位無血運循環）骨折等，也極易引起骨折不愈合或延遲愈合。

炎性血腫在骨折愈合進程中也發揮著重要的作用，根據骨折分型，股骨干骨折可分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、Y形骨折、粉碎性骨折等類別。研究表明，粉碎性骨折（OR=2.21，P=0.04）與橫形骨折（OR=1.90，P=0.22）相比，粉碎性骨折更加容易出現骨折不愈合。

3.2機械性不穩定

機械性不穩定是指骨折端存在過度不穩定和移位，可能原因包括嚴重粉碎性骨折造成骨折兩端無直接接觸，內固定與股骨干接觸面存在較大空隙等原因導致內固定不可靠，從而導致內固定鋼板松動、內固定物強度不足而影響骨折愈合。在于在股骨干骨折手術中，許多患者均具有I期植骨的適應癥，若對于閉合性骨折僅行閉合復位內固定，骨缺損形成的機械性不穩定可造成嚴重的骨折不愈合或延遲愈合。

3.3骨折端BMP-2含量增高

骨折區的BMP-2的含量高低對股骨干骨折愈合速度和強度都能產生明顯的影響。由于創傷因素的影響，骨折端局部骨膜成骨細胞、間充質細胞增加，使局部BMP-2高表達細胞增多，BMP-2濃度增高，促進間充質細胞向成骨細胞和成軟骨細胞轉化，同時又刺激細胞增多，造成了BMP-2高表達細胞數量進一步增加，形成正反饋效應。BMP-2在骨折斷端中骨折端向遠端骨折區擴散，濃度則呈梯度降低，低濃度的BMP-2不能有效促進間充質細胞向成軟骨及成骨細胞轉化，刺激細胞增殖能力也相對較差，從而影響了股骨干骨折的正常愈合，導致股骨干骨折的延遲愈合或者不愈合。

3.4術后未行有效功能鍛煉

早期負重行走對患者的骨折愈合及功能鍛煉均具有十分重要的意義，患者術后功能鍛煉應當根據術后骨折的穩定性以及骨痂生長的情況，嚴重按照醫師的指導下進行。骨折端適當的應力刺激能夠促進骨折的愈合，但是過早的屈膝鍛煉或者下地行走可導致斷端移位或者內固定的松動斷裂，從而導致股骨干骨折的不愈合及延遲愈合。

康復訓練是骨折治療過程中非常重要的環節，適時、適當的全身和局部訓練可最大程度幫助股骨干骨折患者恢復肢體功能，減少骨折術后后遺癥及骨折并發癥的發生。文獻報道，股骨干骨折閉合復位經髓內釘固定治療患者延遲12周后開始負重訓練就發生了骨折不愈合（P=0.002）

4總結

針對股骨干閉合復位骨折不愈合患者，可能有一種或幾種危險因素同時存在。綜合考慮這些因素，可以讓，臨床醫生更加易于對患者治療效果進行預測。除患者自身內在因素難以改變之外，其他非自身因素或多或少均可認為調控，尤其是治療因素的臨床可控程度較高，可避免大量誘發因素。在股骨干骨折不愈合的治療過程中，臨床醫生應盡可能改善患者內在因素，嚴格控制環境因素，正確評估創傷因素，并結合患者具體情況及醫療條件，運用適當治療手段，保證其規范實施，以減少股骨干骨折不愈合的發生。