肘部穿支靜脈自體動靜脈內瘺成形術在疑難血透通路中的臨床運用

王偉 甘川

[摘要]目的：分析肘部穿支靜脈自體動靜脈內痿成形術在疑難血遭通路中的臨床運用。方法：2016年1月-2018年12月。醫院共選擇肘部穿支靜脈自體動靜脈內瘺成形術處理疑難血透通路14例，回顧性分析。結果：14例對象手術均獲得成功，手術時間（115±15）min，術后有輕微疼痛、腫脹表現，未見傷口感染等嚴重并發癥。內痿成熟時間（3±1）周。透析時間1個月-3年。出現2例內痿狹窄、5例血栓形成，都發生在透析6個月后，1個月后內痿的血沈量達到220-250ml/min。平均（240±10）ml/min，并維持在相對穩定狀態，使用1年的對象（220-+20）ml/min，低于1個月。差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：肘部穿支靜脈自體動靜脈內痿成形術在疑難血透通路中有較高的價值，可以滿足基本的透析需求。

[關鍵詞血液透析;自體動靜脈內痿成形術;肘部穿支靜脈

[中圖分類號]R193;R587.1 [文獻標識碼A [文章編號]2096-5249（2019）06-0039-01

中國現存尿毒癥患者約為400萬例，年齡新增20-30萬例，因糖尿病腎病等慢性腎臟疾病發生率上升、急性腎損傷發生率上升、人口年齡的增長，尿毒癥發生率呈快速上升趨勢，其中絕大多數的對象無腎移植的條件。透析是維持尿毒癥生命的重要方法，動靜脈內瘺是維持性血液透析的首選血管通路，因尿毒癥透析患者的增多，動靜脈內瘺的建立數也快速上升。腕關節遠側端橈動脈與頭靜脈是動靜脈內瘺成形術的首選血管，但是在實踐過程中部分對象血管條件欠佳，屬疑難血透通路，不得不選擇其他血管。2016年1月-2018年12月，醫院共選擇肘部穿支靜脈自體動靜脈內瘺成形術處理疑難血透通路14例，現報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

2016年1月-2018年12月，醫院共選擇肘部穿支靜脈自體動靜脈內瘺成形術處理疑難血透通路14例，其中男10例、女4例，年齡（56.1±8.4）歲。尿毒癥病因：腎小球腎炎8例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病2例。右側1例，左手13例。

1.2方法

常規動靜脈內瘺的管理，包括內瘺建立前的評估、術前準備、穿刺管理、內瘺使用管理、并發癥預防護理等。患者有透析經歷，因原有的動靜脈內瘺失功，建立新的內瘺，積極對癥治療尿毒癥相關并發癥。檢測血供情況，采用Allen實驗評估內瘺側橈動脈血供，均良好。檢測其肘正中靜脈的穿通支情況！同時檢測肱、橈、尺動脈走行與流量及閉塞前內瘺術式，記號筆描記。術前保護術側肢體靜脈，避免有創操作，如抽血、輸液，落實皮膚護理，預防皮膚損傷。術前5日，熱毛巾熱敷。術前1日檢測凝血功能、血糖、血壓，均達標，準備手術。1%利多卡因沿肱內、外上髁間連線以下3-4cm浸潤麻醉。根據術前標記情況，選擇切口入路，分離皮下組織，暴露游離頭靜脈、肘正中靜脈，游離肘正中靜脈穿通支，長度2-3cm。肱橈肌尺側尋找橈動脈，分離顯露血管鞘，游離3-3.5cm，細致操作，避免損傷周圍正常組織。采用端-側吻合方式處理。縫合后，松開動脈血管夾，開放血流，觀察是否充盈，縫合固定分離的皮下組織，消毒，縫合皮內切口。術后第2日，在動靜脈內瘺走形向心方向涂抹喜遼妥，按摩5-10min，1日2次，持續14日。每日聽診，做好患側肢體、血管保護，控制治療合并癥。進行手部促內瘺成熟訓練，使用遠紅外線治療儀距內瘺20～25cm，照射40min，1次/d，1日1次，連續1周。l周后評價動靜脈內瘺成熟情況，可觸及強有力搏動感，聽診可聞及吹風樣雜音，則提示內瘤成熟。

1.3觀察指標

內瘺成功情況，使用情況。不同是時間段的內瘺透析血流量。

1.4統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行統計學計算，內瘺透析血流量服從正態分布采用（x±s）表示，不同時間內對比采用配對t檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

14例對象手術均獲得成功，手術時間（115±15）min，術后有輕微疼痛、腫脹表現，未見傷口感染等嚴重并發癥。內瘺成熟時間（3±1）周。截止2019年1月，透析時間1個月-3年，出現2例內瘺狹窄、5例血栓形成，都發生在透析6個月后，早期未見并發癥。1個月后內瘺的血流量達到220-250ml/min，平均（240±10）ml/min，并維持在相對穩定狀態，使用1年的對象（220±20）ml/min，低于1個月，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

肘部穿支靜脈并不是自體動靜脈內瘺的理想選擇，但是保留了頭靜脈、貴要靜脈或肘正靜脈等，萬一內瘺失功，也不會影響肘部血管的再利用。在使用內瘺的過程中，頭靜脈內瘺近心端也可以進行透析穿刺，穿刺的條件較好，因血流沖刷作用，可使手背靜脈的屬枝得到培育，為今后血管再造創造條件，保護了上肢血管資源。本次研究顯示，14名對象手術均獲得成功，成功建立了內瘺，在隨訪期間，血流量達到220-250ml/min，可以滿足透析的需求，至少在3年內可以滿足透析需求。但是需要的是，隨著時間的推移，內瘺的血流速度呈逐漸下降趨勢。

此外，從解剖學角度來看，肘部穿支靜脈仍然處于高位內瘺，技術的難度較大，疑難透析對象血管條件相對較差，多合并基礎疾病，因手術時間較長，出現并發癥發生風險也隨之上升，盡管本組對象未見嚴重并發癥，但是不應放松警惕。除此之外，因內瘺位于肘部，可能會因肘部活動影響內瘺的功能，內瘺會影響手活動，影響生活質量。此外，因血管位置特殊，促內瘺成熟操作更為困難，特別是鍛煉的難度更大，這可能會影響透析的早期開展，延長內瘺成熟的時間。

4小結

肘部穿支靜脈自體動靜脈內瘺成形術在疑難血透通路中有較高的價值，可以滿足基本的透析需求。