剖宮產后瘢痕子宮再妊娠足月分娩方式的臨床探討

柏玲　徐洋洋　宋德紅　潘玉蓮

摘要目的：探討剖宮產后瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦的分娩方式選擇。方法：2014年1月-2016年8月收治剖宮產后瘢痕子宮再妊娠足月分娩患者140例，對分娩情況進行分析總結;同時對照分析再次剖宮產臨床病例與隨機抽取同期初次剖宮產臨床病例。結果：陰道試產成功率52.63%，再次剖宮產率71.42%。再次手術比初次手術時間長，術中出血量增多，平均住院時間長，且發生腹腔粘連、切口愈合不佳、產后出血、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤、子宮破裂概率均高，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：剖宮產后瘢痕子宮再妊娠足月患者再次手術可明顯增加其術中、術后的出血量及發生并發癥的概率，所以在終止妊娠方式選擇上可根據患者情況酌情選擇并鼓勵其經陰道試產，降低剖宮產率。

關鍵詞 瘢痕子宮;足月妊娠;剖宮產;陰道分娩

瘢痕子宮是指既往接受過剖宮產或子宮肌瘤剔除及子宮穿孔手術修補后的子宮"，由于手術造成子宮壁瘢痕形成，導致婦女在懷孕和生產過程中可能發生瘢痕妊娠、胎盤植人，甚至子宮破裂等一些危及母嬰生命安全的風險問題”。其中一個最大的問題是選擇瘢痕子宮足月懷胎產婦的分娩方式。瘢痕子宮陰道試產已經成為當今產科最大的熱點話題;再次足月懷胎生產方法的選擇成為當今產科亟待解決的難題。對2014年1月-2016年8月剖宮產后瘢痕子宮再妊娠足月患者臨床資料進行回顧性總結，探討分娩方式的選擇，現報告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年8月收治剖宮產后瘢痕子宮再妊娠足月患者140例，其中經陰道分娩40例（28.57%），再次剖宮產100例（71.42%）;年齡22～39歲，平均（30.50±10.12）歲;孕次2～5次，孕周37*4～40+2周，前次手術均為子宮下段剖宮產術，距上次手術時間3～14年。術后發生感染1例，但未發生孕產婦及圍生兒死亡。上次剖宮產手術指征中為胎兒宮內窘迫32例，頭盆不稱29例，胎位異常28例，社會因素24例，產程延長或停滯6例，巨大兒6例，骨盆狹窄6例，羊水過少5例，妊娠期高血壓2例，前置胎盤2例。

方法：將孕婦作為高危妊娠由專人管理并定期檢查，入院后詳細詢問前次手術史和此次妊娠史，產前檢查確定有無頭盆不稱，超聲檢查了解子宮下段原瘢痕愈合情況。由醫生和孕婦共同商量決定分娩方式，若存在剖宮產指征或產婦堅決不同意陰道試產，均選擇再次剖宮產，若無陰道試產禁忌，行陰道試產，觀察分娩結局。同時，觀察組100例患者均為再次手術的瘢痕子宮患者。對照組100例為首次進行手術的患者，對照分析剖宮產后瘢痕子宮再妊娠足月患者再次手術與首次手術的手術時間、術中出血量、平均住院時間、產后出血、子宮破裂等情況。

統計學方法：數據采用SPSS17.0軟件統計，計數資料以%表示，采用x2檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

分娩方式：140例患者中，陰道試產76例，試產率為54.85%;成功陰道分娩40例，試產成功率為52.63%;再次手術剖宮產100例，總手術率為71.42%。再次剖宮產手術指征多是因為孕婦本人堅決要求及一些因為骨盆狹窄、巨大兒、胎位異常、胎兒宮內窘迫無法試產而再次剖宮產手術。除產婦及家屬堅決要求剖宮產外，其他手術指征與同期初次剖宮產基本一致。

再次剖宮產的結局：再次手術比首次手術時間長約14～22min，術中出血量多70～100mL，平均住院天數長3～5d，見表1。

再次剖宮產患者發生腹腔粘連、切口愈合不佳、產后出血、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤、子宮破裂概率均大，差異有統計學意義（P<0.05）。其手術難度較大，術中探查發現盆腹腔臟器組織粘連55例，先兆子宮破裂3例（在手術中探查發現原子宮下段切口極其菲薄，部分僅見薄紙張樣漿膜層）。見表2。

討論

有學者通過對產婦的擇期剖宮產并發癥率統計發現，隨著剖宮產次數的增長（第2、3、4、5、6胎以上），前置胎盤分別增加了1.3%、1.1%、2.3%、2.3%、3.4%，胎盤植入分別增加了0.3%、0.6%、2.1%、2.3%、6.7%，切除子宮來挽救生命分別為0.4%、0.9%、2.4%、3.5%、9.0%，產后大出血病例中輸血≥800mL的分別為0.5%、0.8%、1.6%、2.3、10.1%。剖宮產的死亡和并發癥隨，剖宮產的次數增加而增多門。剖宮產后瘢痕子宮再妊娠足月的經陰道試產是產科的一個最大的熱點話題;再次足月懷胎生產方法的選擇成為當今產科亟待解決的難題;子宮破裂發生率為3%，差異較大，可能與各國醫療水平差距及本組研究樣本量較小有關，需擴大樣本量進一步研究。有學者發現，瘢痕子宮再剖宮產死亡率高出陰道試產的3.5倍。總結經驗，可以使我們少走彎路。2008年以后，越來越多的醫院已經開展了產科麻醉、麻醉大夫24h進駐產房、5min緊急剖宮產的演練和產后大出血細則的多學科（產科、兒科、麻醉、輸血等）互助合作，建立了產科快速反應團隊，已經有諸多醫院通過此項舉措挽救了母嬰生命。因此，我們應樹立新的觀念，一旦發現異常，且具備急診剖宮產的條件，最好能啟動產科快速反應團隊。鼓勵在與產婦及其家屬充分溝通并簽字后，在嚴密監護下行陰道試產

參考文獻

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