急性兒童胸骨骨髓炎的治療體會與文獻復習

楊學峰 張雙林 鄭先杰 董彥軍

（河南大學第一附屬醫院，河南 開封 475000）

1 臨床資料

患兒為13歲女性，胸骨疼痛伴發熱3 d，疼痛呈持續性鈍痛，按壓時疼痛加劇，疼痛與呼吸及體位改變無關，休息后疼痛無明顯緩解，體溫升高達39.0 ℃，對癥處理癥狀不緩解，初診以“發熱查因：胸骨骨髓炎？”住院治療，追溯病史3個月前眼瞼麥粒腫病史，未正規治療，入院時查T38.8 ℃，P80次/分，R20次/分，BP100/70 mm Hg，胸前區壓痛陽性，周圍皮膚無紅腫、滲出，肺部無陽性體征。住院后胸骨MRI檢查見胸骨前后高信號影，ESR51 mm/h，抗酸桿菌染色陰性，肥達氏及外斐試驗陰性，于CT引導下進行胸骨骨髓穿刺抽樣，送檢細菌培養為金黃色葡萄球菌感染，藥敏結果見表1，進行敏感抗生素頭孢西丁鈉（2 g，q8h）應用，同時給予解熱、鎮痛、微波等對癥治療，系統治療4周后明顯緩解，血常規正常，復查胸骨MRI見高信號影較上次檢查范圍明顯縮小，并改口服頭孢呋辛酯治療4周，隨訪4個月無癥狀反復，獲臨床治愈。

2 討 論

骨髓炎是兒童較常見的感染性疾病，其發病率在發展中國家多為慢性形式表現，男性發病率高于女性，而又以年輕者居多[1]。由身體其他部位感染灶的細菌經血流傳播至骨組織感染而引起，表現為發熱、患肢疼痛、活動障礙等。而胸骨骨髓炎在臨床工作中相對少見，在工作中遇到感染病例時容易忽視此類疾病，提高對胸骨骨髓炎疾病的認識和臨床表現的把握，可提高疾病診斷率。除了感染相關的典型體征和血象異常外，胸骨骨髓炎所特有的癥狀還有隨呼吸產生的胸痛，咳嗽時仍可誘發，常常為刺痛，難以忍受。在臨床中，單純的局部癥狀而不伴有體溫升高的比率仍然不低，本例患兒臨床癥狀典型，結合病史初診考慮胸骨骨髓感染診斷。

臨床實驗室檢查及影像學檢查對診斷有很大幫助，比較具有典型指導意義的血液指標有C反應蛋白和血沉，二者在集體炎性反應表現中具有重要意義[2-3]，而且，這對早期診斷至關重要。磁共振掃描對軟組織病變的敏感性很高，在廣泛開展MRI檢查地區，可顯著提高診斷率，尚未普及磁共振檢查的地區，可選擇性采用多普勒超聲聯合X線檢查進行診斷指導，可取得相當的診斷指導意義。實驗室檢查和影像學檢查聯合應用可確診該病[4]，而胸骨骨髓穿刺術作為一種創傷性檢查，是目前對臨床診斷骨髓炎的主要依據，通過穿刺液進行細菌培養并取得病原生物學標本，也是該病診斷的最終手段。通過細菌培養確定感染病原體，進行藥敏試驗指導抗感染方案，有助于更好的控制感染、改善預后，兒童胸骨骨髓炎就診及治療不及時，可導致嚴重后果及并發癥，更有甚者影響正常生理發育，導致肢體的畸形發育，影響患兒自尊心等，另外，感染急性期如不能及時、有效得到控制，病情進展將導致嚴重病理后果，如膿毒血癥、多器官功能衰竭等，甚至危及生命[5]。

表1 骨髓穿刺液細菌培養藥敏結果

小兒骨髓炎病原菌仍以金黃色葡萄球菌為主，其他不常見病原菌的感染開始逐漸增多，其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染率也一直在上升，而S.aureus相關感染導致的菌血癥、肌炎、蜂窩織炎和化膿性關節炎，是導致骨髓炎發病的一個重要因素[6]，國外有報道結核桿菌在兒童胸骨骨髓炎發生的病例[7]。在骨髓炎診斷明確之后，根據病原生物學的藥敏結果進行指導臨床用藥，早期、聯合、足量的抗感染治療對改善預后具有重要意義，而當臨床措施無法獲取最終病原生物學結果時，也應當經驗性選擇抗生素應用，對控制病情和改善預后有較大作用。此外，部分感染患兒出現局部功能障礙及器質性改變時，治療應當包括局部治療和全身治療兩個方面的，單純從一方面進行治療無法達到治愈目的，對于肢體骨骼已經轉為慢性病灶時，必要的廓清對控制病程和改善肢體功能具有重要意義，對于急性和亞急性兒童血源性骨髓炎應盡快開始抗生素治療，通常確診后即給予經驗性抗菌治療，然后根據細菌培養結果進行針對性抗菌治療[8]。

3 小 結

本例患兒治療有效的關鍵在于早期取得細菌培養及藥敏結果，精確、及時進行有效抗感染治療，聯合物理治療明顯改善預后。兒童正處于生長發育的重要階段，一旦考慮骨髓炎診斷，即應干預、處理，早期診斷和及時治療對于減少骨髓炎并發癥和改善預后有重要意義，兒童急性胸骨骨髓炎的抗生素治療應在確診后立即應用，早期控制感染可明顯提高患兒預后及生存質量，減少手術實施率。