基于手衛生監測及生物監測結果對院感工作的幾點思考

鄭志菊

【摘要】目的：分析某三甲醫院手衛生執行率、正確率，比較不同部門采樣結果結果的差異，剖析原因，對工作提出改進意見。方法：具有資質的院感專職人員對臨床醫護人員的診療活動進行觀察，觀察其手衛生的實施情況與正確與否。各病房采樣由專人負責，采樣人員經院感科培訓合格。物表及手樣標本送至檢驗科微生物是統一按照推薦方法培養并報告結果。結果：院感科物表采樣標本不舍格比率明顯高于病房自采，差異有統計學意義。醫務人員手衛生執行率與正確率普遍偏高，高于既往國內多數研究所報道。結論：該醫院當前病房采樣的的可信度不高。需專職人員進行監督執行，手衛生觀察的方法尚需改善，判斷正誤的標準尚需嚴格統一。

【關鍵詞】衛生監測;生物監測;結果;思考

前言

眾多研究表明，醫療機構醫務人員的手上攜帶的病原是醫院醫院感染主要致病菌，手衛生是醫院感染控制中的重要環節，但執行起來不易，與許多人類學因素有關。但是全國各醫院手衛生的依從率及正確率普遍較低，然而某些醫院出現異常偏高的情況，目前未見研究報道分析深層原因。欲了解某醫院手衛生執行率與正確率及物表和手樣細菌培養的真實情況，現進行調查研究，結果報告如下。

1.資料與方法

1.1現場觀察

隨機抽取18個臨床科室作為目標科室，被觀察人群為所有進行診療活動的醫生與護士，觀察者為受過專門培訓的院感科專職人員，觀察方法和時間參照相關規范要求，正確性及觀察時刻按照醫務人員手衛生規范中要求進行，確保判斷的及觀察指標的一致性。采樣方法及結果判讀參照《實用醫院感染監測方法學》。

1.2過程及方法

至少觀察到醫務人員進行一次手衛生或洗手為止，采用盲法觀察。

1.3執行率及正確率計算

執行率=實施手衛生次數/應實施手衛生次數

正確率=正確實施手衛生次數/實施手衛生次數

1.4數據錄入及統計分析

采用spss 19.0進行數據錄入、分析，計數資料的差異比較采用卡方檢驗，以P<0.05認為差異有統計學意義。

2.結果

2.1手衛生的執行率及正確率

本季度共觀察1154人次醫護技及工勤人員，總體手衛生依從率為74.63%，正確率為60.5%，依從率較上季度有所較低，正確率處于相對較低水平。其中醫生依從率為61.70%，正確率為57.75%;護士依從率為92.51%，正確率為79.13%;實習醫生為74.07%，正確率為65.47%;實習護士依從率為80.60%，正確率為65.61%。該季度醫生的手衛生依從率及正確率均最低。其中腎內科的執行率最低，僅為62.4%，骨科二病區的執行率最高，為95.4%。正確最低的呼吸內科僅為50%，最高的新生兒科為96%。外科科室在手衛生執行率及正確率上沒有高于內科科室，重癥醫學科，新生兒科等重點科室手衛生執行率沒有顯著高于內分泌科、眼科等普通科室。各科室的具體執行率及正確率見表1。

2.2不同部門物表與手樣采樣結果比較

2017年第一季度，該醫院病房自行物表采樣標本57份，經培養，標本菌落總數均為超標，合格57份。手樣采樣標本21份，培養后合格21份。物表采樣與手采樣合格率均為100%。但是，院感科該季度對全院科室進行的隨機采樣結果顯示，49份物表標本中，有高達5份樣本不合格，20份手樣標本，也有2份菌落總數超標。院感科所采物表樣本的不合格率顯著高于病房自行采樣，差異具有統計學意義（P=0.044）。手樣標本不合格率也高于病房自行采樣，但差異無統計學意義。見表2。

2017年三季度，該醫院病房自行物表采樣標本38份，經培養，標本菌落總數均為超標，合格38份。手樣采樣標本25份，培養后合格25份。物表采樣與手采樣合格率均為100%。然而，該院院感科對全院科室進行的隨機采樣結果顯示，74份物表標本中，有高達10份樣本不合格，14份手樣標本則全部合格。物表樣本的不合格率顯著高于病房自行采樣，差異具有統計學意義（P=0.043）。見表3。

3.討論

提高醫務人員的手衛生依從性及正確性是控制醫院感染的關鍵。改變醫務人員的行為，提高醫務人員的手衛生意識是當今醫院感染控制研究的重要熱點課題。但是，如何提高醫務人員的手衛生依從率及正確率一直是該領域研究的重點。主流的觀察方法通常為現場觀察。

本次調查結果顯示，手衛生執行率及正確率在臨床外科沒有明顯高于臨床內科科室，重點科室也沒有明顯高于普通科室。說明患者感染風險程度的高低并沒有對醫務人員的手衛生執行率和正確率有明顯影響，主導醫務人員行為改變很可能還是醫務人員的自我保護意識及降低職業暴露風險意識。其次，醫生的執行率在各類型的醫務人員中最低，反應醫生手衛生意識低下，自我保護意識及標準預防的意識很低。本次調查發現，接觸患者后手衛生的依從率明顯高于接觸患者前，這與眾多已報道的研究結果一致，同時也說明醫務人員的自我保護意識能顯著影響其手衛生的執行率。因此，要改善手衛生的現狀，除提供方便的手衛生實施、加強日常督導，改變其觀念，提升重要性認識是十分關鍵的。

細菌培養是生物監測的重要組成部分，是評價和監測醫院醫療環境的重要手段和方法。因此，細菌培養也成為院感工作中的常規環境檢測項目。本次三季度細菌培養結果顯示，我們驚訝地發現，病房自行采樣培養細菌菌落總數結果在物表和手樣的合格率均達到100%，而作為監督部分的院感科按照相同的方法采樣進行培養，結果與病房自行采樣結果具有很大差異，合格率明顯低于病房自行采樣標本，物表采樣結果差異有統計學意義，說明白行采樣存在嚴重偏倚，這可能與采樣者認識不足及經濟因素存在密切關聯。為保證此結論的準確性，我們與本年度上半年一季度的數據進行對比，也得到相似的結果。

基于上述調查現狀，嚴格手衛生觀察方法，判斷標準一致，人員集中統一培訓對于獲取客觀真實的手衛生現狀是必要的。病房自行采樣培養可在院感專職人員的監督下進行，以便得到真實結果，避免資源和人力的浪費。