探討腹腔鏡與小切口開腹手術治療急性闌尾炎的手術效果與對血清炎性因子的影響

陳曉明

摘要目的：對比腹腔鏡與小切口開腹手術治療急性闌尾炎的效果，并觀察兩種術式對血清炎性因子的影響。方法：收治急性闌尾炎患者102例，隨機分為兩組，各51例。參照組行小切口開腹闌尾切除術，治療組行腹腔鏡闌尾切除術。比較兩組患者手術效果和術后血清炎性因子。結果：治療組手術耗時、術中出血量、術后排氣時間、術后6h疼痛評分、住院時間均少于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組術后3dC反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平均低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在腹腔鏡術野下有利于提高闌尾切除的準確性，減少患者創傷，提高手術療效，且能降低術后炎性應激風險，可作為臨床治療急性闌尾炎的理想術式。

關鍵詞 急性闌尾炎;腹腔鏡手術;小切口開腹手術;療效觀察

急性闌尾炎是20～30歲青壯年發病率最高的急腹癥，以轉移性右下腹劇痛伴惡心、嘔吐為主要臨床表現，嚴重時有可能導致闌尾穿孔，因此需接受手術治療以保證患者生命安全"。傳統開腹手術是以往治療急性闌尾炎的主要術式，但存在出血量多、手術時間長、康復速度慢等弊端。隨著腔鏡微創技術的發展，腹腔鏡手術治療急性闌尾炎在臨床上得到了應用，其具備微創、康復快、死亡率低的優勢。但無論是開腹手術還是腹腔鏡微創手術，患者術后會發生程度不一的感染或炎性腸梗阻等并發癥，這也與手術導致的機體炎性應激反應有關。為探討兩種手術對急性闌尾炎患者療效和術后炎性反應的影響，2016年5月-2018年8月收治急性闌尾炎患者102例，進行分組觀察，旨在為臨床探求更理想的術式，報告如下。

資料與方法

2016年5月-2018年8月收治急性闌尾炎患者102例，隨機分為兩組，各51例。參照組男29例，女22例;年齡22～43歲，平均（30.75±2.25）歲;急性穿孔性闌尾炎6例，急性化膿性闌尾炎45例。治療組男30例，女21例;年齡21～44歲，平均（30.73+2.37）歲;急性穿孔性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎44例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入和排除標準：①人選患者均符合《急腹癥診治實踐》中所述的急性闌尾炎診斷標準四，臨床癥狀為惡心、嘔吐、發熱、右下腹劇痛。②排除6個月內有腹部手術史、嚴重感染、合并其他急腹癥、心肝腎慢性疾病、明顯手術禁忌證、凝血功能障礙的患者。

方法：參照組術式為小切口開腹闌尾切除術，患者取仰臥位，右臀部抬高約15°，麻醉方式為腰硬聯合麻醉，以右側麥氏點為手術入路，斜行打開約2～4cm的小切口，切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，對腹內斜肌進行鈍性分離，顯露并用手術剪剪開腹膜。放置切口保護套后對小腸和大網膜進行辨認和推開，循著結腸帶確定闌尾位置，以闌尾鉗將其從腹腔中提出，對闌尾系膜和血管進行分離結扎，在闌尾根部切除并包埋殘端（8字法），用無菌紗布蘸凈術野血跡，逐層關閉切口，皮內縫合皮膚。治療組術式為腹腔鏡闌尾切除術。體位同參照組，麻醉方式為氣管插管全麻，在臍部打開約10mm的切口，插人套管針建立人工CO2氣腹，壓力控制在15mmHg，以三孔法置人腹腔鏡，套管直徑為10mm，人鏡后將體位調整為頭低30°，右側抬高15°。將鎖骨中線平臍處的右側腹套管（11mm）作為主操作孔，在下腹正中恥骨聯合上方4橫指處置人5mm的套管，將其作為副操作孔。在腔鏡術野下仔細探查腹腔，腹腔內的膿液和滲液先用吸引器吸除，然后以超聲刀從闌尾系膜至根部進行分離，切斷闌尾動脈后進行止血確認，根部夾閉2枚Homelock夾，在距根部0.3em處人刀切斷闌尾，放置取物袋，經副操作孔取出闌尾。以生理鹽水對右下局部腹腔進行沖洗，排凈CO2后拔出套管針，逐層關腹并縫合切口。兩組均在術后預防性使用3～5d抗生素以抗感染。

觀察指標：①手術指標：包括手術耗時、術中出血量、術后排氣時間、術后6h疼痛評分、住院時間。疼痛評分以NRS數字評分法評定，評分區間為0～10分，分值越高表示疼痛程度越高。②血清炎性因子：術后第3天上午采集患者空腹肘中靜脈血，檢測指標包括C反應蛋白（CRP，免疫比濁法）和降鈣素原（PCT，固相免疫色譜法）。③術后到出院期間患者并發癥發生率。

統計學方法：采用SPSS20.0對數據進行統計分析。計量資料用（x±8）表示，采用1檢驗;計數資料用n（%）表示，采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

手術指標：治療組手術耗時、術中出，血量、術后排氣時間、術后6h疼痛評分、住院時間均少于參照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

兩組血清炎性因子比較：兩組術前CRP、PCT水平比較均無統計學意義，兩組術后CRP、PCT均高于術前，但治療組CRP、PCT水平均低于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

討論

急性闌尾炎具有起病突然、病情進展迅速、變化復雜、病情嚴重的特征，患者多出現乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、發熱、腹瀉、右下腹劇痛等癥狀凹。

小切口開腹手術是治療急性闌尾炎的常用術式，其效果得到了臨床認可，但開腹手術出血量大、術后恢復慢的問題無法避免，對患者術后康復會造成一定程度的影響。隨著腔鏡微創手術的開展，近年來臨床已將腹腔鏡闌尾切除術作為治療急性闌尾炎的主流術式，與傳統小切口開腹手術比較，腹腔鏡手術更有微創優勢，體現在以下幾方面：①手術切口小，且操作術野開闊，有利于縮短手術耗時、減少術中出血量，醫師操作更便捷，可減少術中鎮痛藥物的使用量。②腹腔鏡手術僅需建立3個戳孔，對患者腹壁的影響更小，且術后切口愈合迅速，不影響飲食和下床活動，可縮短住院時間，改善術后疼痛程度4。③無論是開腹手術還是腹腔鏡手術均會對患者產生刺激，患者術后體內會產生應激炎性反應，從而起到保護機體的作用，這也是本次研究中兩組患者術后CRP和PCT均升高的原因。但過度的炎性反應會對患者免疫系統正常功能造成影響，增加切口感染風險。開腹手術由于創傷大，術后產生的炎性反應更加嚴重，而腹腔鏡手術對腹膜的損傷更小，術中可避免腹腔暴露，維持腹腔內組織處于相對濕潤的環境回。建立CO2氣腹后由于各臟器組織間距較遠，減少了組織間的接觸和摩擦，從而降低患者術后炎性反應程度"。④腹腔鏡手術中借助鏡頭可放大患者組織結構，有利于精準分離各組織，減少擠壓和牽拉操作，因此能減少術后切口感染風險，而開腹手術需要不斷擠壓和牽拉組織，術后切口感染的風險較高。

綜上所述，在腹腔鏡術野下有利于提高闌尾切除的準確性，減少患者創傷，提高手術療效，且能降低術后炎性應激風險，可作為臨床治療急性闌尾炎的理想術式。

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