ERAS理念在腹腔鏡根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術中的應用

吳貴賢 崔茂榮 王紅丹 劉俊寧 張學剛 徐躍文 劉志明

云南省曲靖市第一人民醫院，云南曲靖 655000

隨著微創理念和腹腔鏡技術的不斷成熟與發展，腹腔鏡根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術已成為治療肌層浸潤性膀胱癌的首選方案，此種手術方式具有微創性，對患者身體造成的創傷性小。但即便如此，膀胱癌手術患者術后的住院時間相對較長，恢復慢，在術后引入加速康復外科理念已成為必 然[1-2]。ERAS（enhanced recovery after surgery，加速康復外科）理念旨在通過圍術期的各種方法和措施來減少手術對患者產生的創傷應激和相關并發癥，加速患者的術后康復。本研究以在我院接受治療的肌層浸潤性膀胱癌患者為對象，評估ERAS理念在臨床實際應用中的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2015 年1 月～2019 年1 月在我院接受腹腔鏡根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術治療的82 例膀胱癌患者，采用隨機數字表法分組，41 例/組。所有患者均符合下述納入標準[3]：（1）均經影像學、膀胱鏡、病理組織確診；（2）手術耐受性良好，無麻醉禁忌癥；（3）患者無肝腎、心肺等重要器官功能障礙；（4）患者自愿接受手術并參與此次研究，隨機分組由我院醫學倫理委員會批準通過。

對照組中：男25 例，女16 例；年齡48 ～82 歲，平均（69.3±2.3）歲。觀察組中：男24 例，女17 例；年齡47 ～83 歲，平均（69.5±2.4）歲。兩組患者的性別、年齡一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組（常規治療理念管理）：術前對患者進行訪視，向患者介紹術中可能和術后可能發生的情況，術前3d 進食流質食物，并口服甲硝唑，并于手術前2d 口服甘露醇主動腹瀉，術前1d 晚上對患者進行清潔灌腸，術晨再次清潔灌腸，術前12h 禁食禁水，給予患者靜脈補液。術中未采取保溫、保暖措施，且麻醉未加用腰硬麻醉。術后遵醫囑給予患者阿片類藥物鎮痛，不強制患者進行早期下床活動，指導患者飲食。

觀察組（ERAS 理念）：（1）術前：由主管醫師向患者和患者家屬介紹關于膀胱癌和腹腔鏡根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術的相關知識。術前不留胃管，不灌腸。術前半小時預防使用抗生素，術中手術超3h 時追加1 次，術后24h 內再用一次抗生素。之后繼續使用抗生素直至血象恢復正常。（2）術中：優化麻醉，控制麻醉藥用量；減少生理干擾；控制液體攝入；維持內環境穩定；采用微創-腹腔鏡手術，減少創傷；術中保溫，避免體溫低于36℃；縫皮前預防性鎮痛；引流管妥善固定，保持引流通暢。（3）術后：術后充分鎮痛，減少疼痛應激；避免血栓形成；避免腸粘連（術后第二天）術后6h 即可飲用糖鹽水+氯化鉀（100 ～250mL+10mL KCl）；術后1 ～2d 可少量多次進米湯和腸道要素飲食；肛門排氣后進半流質飲食，停止靜脈營養，排便后進普食；術后前3d 補白蛋白至正常水平；術后無漏尿，盡早拔出各引流管（5d 后）術6 ～7（7 ～10）拔出單J 管；術1 周（10 ～14d）行膀胱造影檢查，無漏尿，拔出尿管。

1.3 觀察指標及評價標準

計量指標：統計對照組與觀察組患者的術后首次進食時間、肛門恢復排氣時間、首次大便時間、首次下床活動時間，以及兩組患者的住院時間，并對各項時間指標進行統計學處理。

計數指標：統計兩組術后并發癥的發生情況，主要包括漏尿、腸瘺、尿路感染，計算并對比兩組的并發癥發生率。

評價標準：采用SF-36 生存質量量表[4]對兩組患者的生存質量進行評價，評價內容主要包括生理功能、軀體疼痛、社會功能、情感職能，各項評分的總分均為100 分，得分越高，表示患者的生存質量越好。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS18.0 對數據進行統計分析，計量資料以s）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各項恢復情況比較

觀察組患者術后首次進食時間、肛門恢復排氣時間、首次大便時間、首次下床活動時間均明顯短于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的術后各項恢復情況比較

表1 兩組患者的術后各項恢復情況比較

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2.2 兩組患者的住院時間比較

觀察組住院時間為（8.78±1.22）d，對照組住院時間為（14.58±1.74）d，差異有統計學意義（t=17.476，P=0.000 ＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.4 兩組患者術后的生存質量評分比較

觀察組的生理功能評分、軀體疼痛評分、社會功能評分以及情感職能評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

3 討論

膀胱癌是臨床上較為常見的泌尿系腫瘤，肌層浸潤性膀胱癌是發病率較高的一類膀胱癌。在肌層浸潤性膀胱癌的治療上，腹腔鏡根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術是首選的治療方案，盡管此種手術方法優勢較多，但患者術前準備周期常，住院時間長，術后恢復慢等相對不足[5-6]。引入ERAS 理念后通過將最優的麻醉方法、止痛措施和微創技術進行整合，以科室醫務人員工作的方式表達出來，以減輕患者圍術期生理和心理的應激性刺激，從而達到加速康復的目的[7-9]。ERAS 理念涵蓋了圍術期各個方面，通過給予患者營養支持和心理疏導等，可以縮短患者術后胃腸道的恢復時間，減少住院天數，降低并發癥[10-12]。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

表3 兩組患者術后生存質量評分比較分）

表3 兩組患者術后生存質量評分比較分）

本研究比較了圍術期常規治療理念與ERAS 理念兩種管理患者模式在腹腔鏡根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術護理中的應用效果，經研究發現實施ERAS 理念的優勢更為突出，主要體現在以下兩方面：一方面，患者術后首次進食時間、肛門恢復排氣時間、首次大便時間、首次下床活動時間相對較短，且患者的住院時間短；另一方面，患者術后并發癥發生率相對較低，可見實施ERAS 理念能夠縮短患者術后身體的恢復，并發癥少，安全性高，同時可以縮短患者的住院時間，減少醫療費用，總體效果顯著。此外，患者治療后的生存質量評分相對較高，并且，本結果與以往報道中的研究結果存在較大相似性[13]，這也說明本結果是具備科學性和可信性的。快速康復外科理念以多科室醫務人員為依托，以最新麻醉方法、微創技術和鎮痛措施為主要原則，以降低患者圍術期的心理和生理創傷應激和并發癥，以達到快速康復的目的，此外，快速康復同樣也需要患者、家屬的配合。快速康復外科理念應用在圍術期護理中，能夠縮短患者術后的康復時間，可加速身體的康復。

綜上所述，在腹腔鏡根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術圍術期引入ERAS 理念可獲得理想效果，對患者可降低醫療費用15%～43%，舒適度及滿意度提高。對醫務工作者而言醫療技術可以得到提高，診療路徑更規范，有效降低護理工作量30%。對于醫院，可有效降低并發癥風險及死亡風險，減少醫保支出，促進醫患和諧。值得進一步推廣和應用。