自由體位聯合分娩球助產對初產婦母嬰分娩結局影響的Meta分析

沈嬌妮 李玲

【摘要】 目的：系統評價自由體位聯合分娩球助產對初產婦母嬰分娩結局影響。方法：通過計算機檢索CNKI、維普中文生物醫學期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、PubMed等數據庫，下載自由體位聯合分娩球助產對初產婦母嬰分娩結局影響的RCT，通過納入研究的篩選、資料的提取和文獻質量評價后，采用RevMan 5.3進行Meta分析。結果：共納入14篇RCT文獻，總樣本量1 328例，其中試驗組664例，對照組

664例，質量等級均為B級。Meta分析顯示，自由體位聯合分娩球助產可以提高陰道自然分娩率，降低剖宮產率，縮短產程時間，減少產后出血量，但在新生兒Apgar評分上與常規臥位分娩差異無統計學意義（P>0.05）。結論：Meta分析結果證明自由體位聯合分娩球助產在初產婦分娩中應用的臨床效果確切，建議臨床上推廣使用。

【關鍵詞】 自由體位; 分娩球; 初產婦; RCT; Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.019 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）17-00-06

分娩中產生不良情緒的孕婦率可高達95%[1]，尤其是初產婦。不良情緒會導致宮縮異常，增加剖宮產風險[2]。目前臨床上常采用的仰臥位分娩，但世界衛生組織表明自由體位是有益的[3]。分娩球作為一種分娩工具，近幾年臨床開始興起。分娩球的積極作用也逐漸被驗證，有研究表明，分娩球對生產有益，利于緩減分娩疼痛，縮短產程，提高陰道分娩率[4]。分娩球與自由體位分別對生產結局有正向作用，兩者相結合可能效果更佳。因此，本研究旨在通過Meta分析評價自由體位聯合分娩球助產對初產婦母嬰分娩結局影響，為其在初產婦分娩過程中的廣泛應用提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究類型：隨機對照試驗，語言為中文或英文;（2）研究對象：>20歲的健康初產婦，孕周37～43周，單胎頭位，具備陰道自然分娩指征，有語言表達與溝通交流的能力;（3）干預措施：對照組為常規臥位分娩;試驗組為實施自由體位聯合分娩球分娩，（4）結局指標：①分娩結局：陰道自然分娩率、剖宮產率;②產程時間：包括第一產程、第二產程、第三產程;③產后出血量;④新生兒Apgar評分。

1.2 排除標準

（1）重復發表;（2）數據不完整;（3）統計分析有誤。

1.3 檢索策略

在CNKI、維普中文生物醫學期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、PubMed等數據庫中進行相關檢索。英文檢索詞：“Maternal positions or Free posture delivery or Free posture childbirth or Free posture”and “Childbirth ball or Swiss ball or Bobath ball or Birthing ball or Physioball” and “Primitive woman”中文檢索詞為：“自由體位”“分娩球”“初產婦”，在摘要中檢索。同時輔助手工檢索與本研究相關的文獻。

1.4 納入研究的篩選及資料的提取

由兩名研究員根據本研究納入及排除標準，單獨對文獻進行初篩、復篩后交叉核對，最終選出符合標準的文獻。若篩選過程中，兩名研究員存在歧義，則由第3名研究員進行裁決。提取內容包括：（1）納入研究的基本特征：發表時間、作者姓名、文獻題目等;（2）研究對象的基本情況：年齡、樣本量、孕周、健康狀況等;（3）干預措施;（4）研究設計方法;（5）結局指標;（6）文獻質量評價。

1.5 質量評價

采用Cochrane系統評價員手冊Version 5.1評價標準對納入的研究行偏倚風險評估。評價內容包括：（1）隨機方法;（2）受試者和工作者盲法;（3）結果測量者盲法;（4）不完整數據報告;（5）選擇性報告;（6）組間可比性。納入研究分為A、B、C三級。A級：低度偏倚，完全符合以上標準;B級：中度偏倚，部分符合以上標準;C級：高度偏倚，完全不符合以上標準。

1.6 統計學處理

采用RevMan 5.3對納入的研究進行Meta分析。二分類變量資料運用相對危險度（RR）和95%置信區間（CI）;連續型變量資料運用均數差（MD）和95%置信區間（CI）。異質性檢驗：通過字2檢驗和I2進行判斷，若P>0.1，I2<50%，則納入的各研究間同質性好，則選擇固定效應模型合并分析;若P≤0.1，I2≥50%，則納入的各研究間存在異質性，則選擇隨機效應模型合并分析。同時，運用漏斗圖判斷發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經計算機根據主題詞、關鍵詞檢索共獲取相關文獻486篇。對檢出文獻除重后剩余235篇。閱讀文題和摘要進行初篩，納入57篇文獻。復篩通過對納入文獻進行全文閱讀，最終納入文獻[5-18]共14篇。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

該Meta分析共納入14篇自由體位聯合分娩球分娩與常規臥位分娩比較的隨機對照試驗研究，研究對象都為初產婦，共有樣本量1 328例，其他基本特征詳見表1。在14篇隨機對照試驗研究中，研究質量等級均被評為B級，其他方法學質量評價結果見表2。

2.3 結局指標Meta分析結果

2.3.1 最終分娩方式

2.3.1.1 陰道自然分娩率 納入11篇文獻[5，7，9-16，18]，結果顯示同質性較好（P=0.05，I2=45%），采用固定效應模型。結果顯示自由體位聯合分娩球助產與常規臥位分娩在陰道自然分娩率上差異有統計學意義（RR=1.43，95%CI：1.31，1.55，P<0.000 01），見圖1。

2.3.1.2 剖宮產率 納入11篇文獻[5，7，9-16，18]，結果顯示同質性好（P=0.21，I2=25%），采用固定效應模型。結果顯示自由體位聯合分娩球助產與常規臥位分娩在陰道自然分娩率上差異有統計學意義（RR=0.43，95%CI：0.35，0.52，P<0.000 01），見圖2。

2.3.2 產程時間

2.3.2.1 第一產程時間 納入12篇文獻[5-15，17]，結果顯示存在異質性（P<0.000 01，I2=100%），采用隨機效應模型，結果顯示自由體位聯合分娩球助產與常規臥位分娩在第一產程時間上差異有統計學意義（MD=-196.51，95%CI：-274.45，-118.57，P<0.000 01），見圖3。

2.3.2.2 第二產程時間 納入12篇文獻[5-15，17]，結果顯示同質性好（P=0.25，I2=20%），采用固定效應模型，結果顯示自由體位聯合分娩球助產與常規臥位分娩在第二產程時間上差異有統計學意義（MD=-16.24，95%CI：-17.51，-14.97，P<0.000 01），見圖4。

2.3.2.3 第三產程時間 納入12篇文獻[5-15，17]，結果顯示存在異質性（P<0.000 01，I2=97%），采用隨機效應模型，結果顯示自由體位聯合分娩球助產與常規臥位分娩在第三產程時間上差異有統計學意義（MD=-2.57，95%CI：-3.92，-1.22，P=0.000 2），見圖5。

2.3.3 產后出血量 納入7篇文獻[6-7，9，11-12，14-15]，結果顯示存在異質性（P<0.000 01，I2=95%），采用隨機效應模型，結果顯示自由體位聯合分娩球助產與常規臥位分娩在產后出血量上差異有統計學意義（MD=-40.35，95%CI：-61.65，-19.04，P=0.000 2），見圖6。

2.3.4 新生兒Apgar評分 納入4篇文獻[9，11，14-15]，結果顯示同質性好（P=0.90，I2=0），采用固定效應模型，結果顯示自由體位聯合分娩球助產與常規臥位分娩在新生兒Apgar評分上差異無統計學意義（MD=0.06，95%CI：-0.00，0.13，P=0.06），見圖7。

3 討論

3.1 自由體位聯合分娩球助產對孕婦分娩結局影響的效果評價

本Meta分析結果顯示自由體位聯合分娩球助產可提高陰道自然分娩率，降低剖宮產率，減少第一產程、第二產程、第三產程時間，以及減少產后出血量。自由體位可以讓產婦根據自身需求采取最舒適的體位，加上分娩球的靈活柔軟，可以緩解孕婦的疼痛不適，在一定程度上降低焦慮水平[19]。同時自由體位可細微地讓骨盆形狀產生變化，當孕婦騎于分娩球上時，可以增大骨盆間隙，更好地適應分娩機制進展[20]。自由體位聯合分娩球助產避免孕婦長時間仰臥位，從而避免長時間壓迫下腹動靜脈，并且可以加強子宮收縮，從而減少產后出血[21]。

3.2 自由體位聯合分娩球助產對新生兒分娩結局影響的效果評價

本Meta分析結果顯示自由體位聯合分娩球助產與常規臥位分娩在新生兒Apgar評分上差異無統計學意義。這可能與納入研究的產婦和胎兒的情況均比較穩定有關。常規臥位分娩和自由體位聯合分娩球分娩的產程時間基本都在正常范圍之內，對胎兒的影響較小。因此，自由體位聯合分娩球對于新生兒分娩結局并沒有優于常規臥位。

3.3 存在異質性的分析

本Meta分析在第一產程、第三產程時間及產后出血量的結果存在異質性，可能由于干預措施、自由體位采取的體位類型、產程時間判斷存在主觀性、測量產后出血的持續時間不同有關。

3.4 局限性及啟示

納入的研究隨機方法、分配隱藏、盲法大多不清楚，文章質量不高。最終只納入中文文獻，存在語言偏倚和發表偏倚的風險。且自由體位聯合分娩球助產的干預方式存在一定差異。因此未來應制定統一的干預方式標準，確保各研究的實施情況的統一，并增加自由體位聯合球對新生兒的影響研究，以期有更多的研究和證據進行補充與完善。

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（收稿日期：2019-04-28） （本文編輯：何玉勤）