急性白血病患者應用血栓彈力圖對其出血風險的預測效果

鄒茂權　陳榮伴　劉德　楊明惠　王文珊

【摘要】 目的：分析急性白血病患者應用血栓彈力圖對其出血風險的預測。方法：選取筆者所在醫院2015年11月-2018年5月收治的≤60歲的129例急性白血病患者作為研究對象，根據臨床有無出血表現劃分為兩組，有出血表現79例為A組，無出血表現50例為B組，再將其中血小板計數<30×109/L的79例根據臨床有無出血分為兩組，有出血66例為C組，無出血表現13例為D組，所有患者均抽取靜脈血，采用全血復鈣法，用TEG5000血栓彈力圖儀檢測TEG 4項指標凝血反應時間（R）、血凝塊形成時間（K）、凝固角（α-Angle）、最大纖維蛋白凝塊強度（MA）及血小板計數（PLT計數）。結果：A組患者R值、K值均顯著高于B組（P<0.05），α-Angle、MA值、PLT計數均顯著低于B組（P<0.05）;PLT計數<30×109/L的患者中，C組K值顯著高于D組（P<0.05），α-Angle、MA值均顯著低于D組（P<0.05），R值、PLT計數差異無統計學意義（P>0.05）;MA值、PLT計數的AUC均高于0.7，診斷價值高，且PLT計數的AUC值顯著高于其他4個指標的AUC值（P<0.05）;TEG 4個指標中，MA值的AUC值顯著高于其他3個指標（P<0.05）;PLT計數的診斷敏感性、準確性均顯著高于TEG的R值、K值、α-Angle三個指標單獨檢測的敏感性、準確性（P<0.05），與MA值的診斷敏感性、特異性、準確性差異無統計學意義（P>0.05）。結論：TEG各指標對急性白血病患者出血風險均有一定的預測價值，采用MA值與PLT計數預測時，預測價值最高。

【關鍵詞】 急性白血病; 血栓彈力圖; 出血風險; 預測效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.030 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）17-00-03

急性白血病（AL）是一種造血干細胞克隆性惡性血液疾病，因血管內皮功能損傷、機體纖溶系統被激活、血小板功能障礙等原因引發的骨髓原始細胞與幼稚細胞的克隆性增生，進而對骨髓正常造血功能造成影響[1]。出血是AL的常見并發癥之一，也是AL患者的常見致死病因之一，根據WHO的分級標準，AL患者2級出血發生率為14.5%，3級出血發生率為6.9%，4級出血發生率為3.2%[2]。血栓彈力圖（TEG）是一種全血、點式凝血試驗，它提供了血栓形成、成熟與纖維蛋白溶解時的動力學與機械特性信息，通過全血同時評估凝血細胞與血漿成分，利用凝血的全過程評估為單個動物的凝血平衡性提供完整的圖像，動態、宏觀、綜合評估凝血因子、血小板功能、纖維蛋白及纖維蛋白溶解等指標[3]。本研究對TEG在AL患者出血風險中的預測價值進行分析，現將其預測效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2015年11月-2018年5月收治的129例急性白血病患者作為研究對象，所有患者均經骨髓穿刺及活檢等方法確診為急性白血病，男62例，女67例，年齡14～60歲，平均（37.75±13.57）歲。根據臨床有無出血表現劃分為兩組，出血表現79例為A組，無出血表現50例為B組，129例患者中79例患者血小板計數<30×109/L，將79例患者根據臨床有無出血表現分為兩組，出血表現66例為C組，無出血表現13例為D組。臨床出血表現劃分依據為大便和尿液檢查有明顯的出血證據、影像學檢查提示有出血現象。

1.2 方法

所有患者均在禁食8～12 h后，于次日清晨空腹抽取2 ml靜脈血，采用EDTA-K2抗凝劑進行抗凝處理，取全血給予血常規檢測。再抽取2 ml靜脈血，采用枸櫞酸鈉進行抗凝處理，取全血給予TEG檢測。送至實驗室檢測血小板計數，并抽取抗全凝血，采用TEG5000血栓彈力圖儀（美國Haemoscope公司）以全血復鈣法進行檢測。

檢測數據包括：凝血反應時間（R），即血標本開始檢測到纖維蛋白形成所需要的時間，正常參考值為5～10 min，R值延長則表示凝血因子功能缺乏或受抗凝劑影響，血液呈低凝狀態，有高出血風險;R值縮短則表示凝血因子活性增強，血液呈高凝狀態。血凝塊形成時間（K），即凝血開始到TEG描記圖振幅到達20 mm時所需要的時間，是血凝塊形成所需要的時間，正常參考值為1～3 min。凝固角（α-Angle），即血凝塊形成點到描記圖最大弧線切線和水平線之間的夾角，表示血凝塊形成的速率，正常參考值為53°～72°，其中K延長、α-Angle減小則表示纖維蛋白原功能低下;K縮短、α-Angle增大則表示纖維蛋白原功能亢進。最大纖維蛋白凝塊強度（MA），表示血小板功能，是血凝塊絕對強度與最大振幅的表現，正常參考值為50～70 mm，MA減小表示血小板功能不足，有出血風險;MA增大則表示血小板功能增強，血液呈高凝狀態。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理、分析，計量數據采用（x±s）表示，組間差異采用兩組獨立樣本t檢驗;計數資料采用率（%）表示，采用字2檢驗。繪制ROC曲線，計算各指標對出血風險的敏感性、特異性、曲線下面積（AUC），以判斷該指標的診斷效能，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AL兩組患者TEG與PLT計數比較

A組患者R值、α-Angle均顯著高于B組（P<0.05），K值、MA值、PLT計數均顯著低于B組（P<0.05），見表1。

2.2 PLT計數<30×109/L的兩組患者相關指標比較

PLT計數<30×109/L的患者中，C組MA值顯著低于D組（P<0.05），α-Angle均顯著高于D組（P<0.05），R值、K值、PLT計數差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 各指標對出血風險的診斷效能比較

MA值、PLT計數的AUC均高于0.7，診斷價值高，且PLT計數的AUC值顯著高于其他4個指標的AUC值（P<0.05）;TEG 4個指標中，MA值的AUC值顯著高于其他3個指標（P<0.05）;PLT計數的診斷敏感性、準確性均顯著高于R值、K值、α-Angle的單獨檢測的敏感性、準確性（P<0.05），與MA值的診斷敏感性、特異性、準確性差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

急性白血病在臨床上主要表現為貧血、持續高熱、血小板減少、不同程度出血等，其中出血是急性白血病在疾病發展過程中出現的一種常見并發癥，患者因骨髓造血功能障礙及白細胞浸潤正常組織導致血象檢查異常，一般采用PLT計數及凝血象檢查等實驗室檢查方法預測或診斷患者出血風險。血小板計數能夠用于患者化療過程中出血傾向的監測，并用以調整治療方案及血小板輸注方案，但因血小板計數僅能反映血小板數量，而無法體現血小板功能[4]，也不能有效反應纖維蛋白原及凝血因子等其他血液成分水平，同時對凝血象進行監測，也無法有效反應各血液成分在凝血過程中的相互作用情況，因此，這兩種出血監測方法有較大局限性。

TEG是Hartert于1948年提出的一種全血凝固過程動力學監測方法，通過監測血栓運動軌跡獲取特征圖，觀察血栓形成的開始，以及血栓的最大穩定性，同時可用于觀察纖維蛋白溶解導致的血塊的漸進分辨率[5]。該方法屬于即時性實驗室檢測方法，各項指標均會受到不同血液成分的影響，對多項指標進行綜合觀察能夠實時、動態化監測全血凝血過程，從而彌補PLT計數與凝血象觀察等傳統檢測方法的不足[6]。TEG只需要獲取患者少量全血，經彈力圖儀對患者自體纖維蛋白溶解過程進行模擬，就能夠對血標本中的各種凝血因子及血小板功能進行動態化、全局化監測，通過R值、K值、α-Angle、MA值等指標反應患者凝血功能及血小板聚集能力，其動態化監測功能更能夠反應機體生理狀態。R值是機體全部凝血因子在凝血過程中參與度的綜合表現;K值則是凝血因子活性、Fbg、PLT及凝血酶質與量的反應;α-Angle則反映了Fbg、PLT及凝血酶質與量;MA值反映了Fbg、PLT的質與量，因PLT聚集過程中受到PLT的影響要大于Fbg，因此，該指標主要反應的是PLT的質與量[7]。其中，MA值是TEG各指標中對出血風險預測最為敏感的指標，MA水平顯著依賴于PLT計數與纖維蛋白原水平，PLT計數與MA值呈顯示的正相關性，PLT計數<50×109個/L時，MA值就會顯著降低[8]。本研究中，患者在臨床上表現為明顯的血小板減少癥，PLT計數均低于正常值，患者有出血癥狀時，TEG各項指標平均值均未在正常參考值范圍內，變化趨勢有高出血傾向，未出血患者各項指標平均值則在正常參考值范圍內。

以往研究結果顯示，成人尤其是老年患者當PLT計數<30×109/L時，患者出血風險顯著增加，并可能會有嚴重出血風險，兒童則在PLT計數<10×109/L時，會有嚴重出血風險[9-10]。本研究中，79例患者中出血率達到83.54%（66/79），顯著高于患者總出血率的61.24%（79/129），且C組與D組患者在PLT計數方面差異無統計學意義（P>0.05），均接近于10×109/L，

而α-Angle、MA值差異有統計學意義（P<0.001）;因此，在PLT計數<10×109個/L時，MA值仍可作為患者出血風險的顯著預測因子[11-12]。本研究中，MA值、PLT計數的AUC均高于0.7，診斷價值高，可用于AL患者出血風險監測的獨立因子，PLT計數的診斷敏感性、準確性均顯著高于TEG的R值、K值、α-Angle單獨檢測的敏感性、準確性（P<0.05），與MA值的診斷敏感性、特異性、準確性差異無統計學意義（P>0.05），采用MA值與PLT計數預測AL患者出血風險，判斷出血原因，并用以指導血小板輸注方案。

綜上分析，TEG各指標對急性白血病患者出血風險均有一定的預測價值，采用MA值與PLT計數預測時，預測價值最高。

參考文獻

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（收稿日期：2019-01-15） （本文編輯：何玉勤）