PDCA循環推進某院麻醉藥品、一類精神藥品管理持續改進

萬林峰，何嵐

（宜春市人民醫院藥學部，江西 宜春 336000）

麻醉藥品、一類精神藥品管理為等級醫院評審的重點內容，是藥學部門非常重要的日常工作，這些藥物的管理不當，會危害患者健康，并有可能造成社會問題[1,2]，醫院必須進行嚴格的管理和監控。PDCA循環管理模式是一種被廣泛應用于建立標準、合理的質量管理體系的管理模式，主要包括計劃、執行、檢查、處理四個階段。在持續改進質量和安全的過程中，PDCA循環管理模式可以制定和實現質量管理計劃[3]。我院藥學部按照藥事管理的要求，結合本科室的管理現狀，認真查找和分析2016年至2017年藥品管理方面存在的問題和不足，對照有關法規、制度，以“如何解決麻醉藥品、一類精神藥品管理和使用存在的主要問題，完善并推進執行《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》”為本次質量管理的主題，運用PDCA循環落實改進措施，促進了藥學部各部門、各環節對這些藥品安全質量管理規范，成效明顯。本文重點介紹本院麻醉藥品、一類精神藥品管理存在的問題，以及如何運用PDCA循環法針對問題完善《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》，提高該類藥品管理合理性。

1 計劃階段（收集分析資料）

為保證我院麻醉藥品、一類精神藥品的用藥安全性和合理性，藥學部成立特殊管理藥品工作小組，由組長牽頭組織科室主任及部分藥學專業技術人員以“如何解決麻醉藥品、一類精神藥品管理和使用存在的主要問題，完善并推進執行《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》”為題開展PDCA循環，2016年8月以來藥學部對《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》與規定進行了梳理，從庫房到藥房，查閱了相關硬件設施和各種痕跡管理，包括采購供應手續、驗收記錄、專用帳冊登記情況、儲存條件、安全設施、出入庫情況、藥房管理情況、處方開具情況、調配審核情況、專冊登記情況、空安瓿廢貼回收登記情況等。經過對各部門、各環節的實地現場查看和調閱各項管理制度資料情況看，管理基本到位，但也存在一些問題需要不斷的改進和完善。麻醉藥品、一類精神藥品管理和使用存在的主要問題：

1.1 審批與購進

采購部門未根據臨床實際需要采購藥品，藥品周轉時間過長，周轉率低。

1.2 儲存

藥房未做到真正意義上的班班交接，出現差錯有時不能具體到個人；藥房周轉柜未實行雙人雙鎖管理，部分病區無保險柜；藥學部和臨床各部門藥品基數混亂、不固定、易出現藥品積壓和短缺；該類藥品賬物不相符。

1.3 調配和使用

存在患者直接領取特殊藥品注射劑情況，不能保證患者一定在院內注射該藥；從藥房發出的麻醉藥品、第一類精神藥品途中無安全保護措施；病區有時看到多余的空安瓿，空安瓿回收管理不到位；醫院His中未實行批次管理，回收的空安瓿批號不一定是患者使用的批號，對患者使用后不能有效追蹤。

1.4 登記

手術室藥房使用登記本登記信息缺項，如患者身份證未登記，或身份證號碼隨意編；殘余藥品處理情況未登記。

1.5 處方管理

專用處方管理不規范，醫生領用專用處方無登記；部分開具該類藥品的醫師無處方權限；麻精藥品處方不合格（處方前記不完整、藥品用法用量不合理、無處方權醫師開具該類藥品處方、無處方調劑藥師調劑該類藥品處方、藥師未雙簽名、處方有涂改等）等。

1.6 其他

醫務人員對特殊藥品的相關知識匱乏、培訓不到位；不能保證患者交回剩余藥品。

2 執行階段（完善并推進執行《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》）

根據麻醉藥品、一類精神藥品管理和使用存在的主要問題，在參考《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》等法律法規的基礎上，我院《麻醉藥品、一類精神藥品管理制度》修改添加重點管理制度，具體如下：

2.1 審批與購進

各調劑部門與臨床用藥科室實行基數管理，基數卡注明所用藥品名稱、規格、數量，由雙方麻醉藥品管理人員及負責人簽字；藥庫保管人員應根據藥品基數、藥品用量和庫存情況、藥品周轉率提出購藥計劃，不得隨意捏造計劃。

2.2 儲存

2.2.1 嚴格執行“五?！惫芾?“五專”管理指專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。

2.2.2 執行班班交接制和雙人雙鎖管理調劑部門廢除日日交班制，麻醉藥品、一類精神藥品保險柜實行班班交接，建立班班交接班登記表；調劑部門和臨床科室存放麻醉藥品、一類精神藥品的保險柜實行雙鎖雙人負責制，由專人管理保險柜密碼，當班人員管理保險柜鑰匙。

2.2.3 藥品執行“三級”管理藥品“三級”管理是指藥庫（1級庫）、藥房（2級庫）、病區三級管理（3級庫）。由藥學部、醫務處討論設定藥學部和臨床各部門藥品基數，藥房和臨床各部門應按照基數請領藥品。3級庫藥品基數應為該科室1天處方消耗量，3級庫備用的藥品數量不得超過“基數卡”限定的數量；科室藥品消耗后，需持處方及消耗藥品的空安瓿向發藥窗口領藥補齊基數。2級庫藥品基數應為該藥房1周麻醉藥品、一類精神藥品消耗量；臨床各部門該類藥品的基數記入住院藥房電子賬目（即該類藥品住院藥房電子賬目藥品數=臨床各部門該藥基數+住院藥房實際保險柜儲存藥品數）。1級庫應根據全院麻醉藥品、一類精神藥品消耗量設定藥品保存基數，原則上1級庫基數應設定為該類藥品全院的庫存周轉率為1個月至6個月藥量為宜。

2.3 調配和使用

2.3.1 各調劑部門和臨床科室指定專人領取麻醉藥品、一類精神藥品注射劑。

2.3.2 領藥人員必須親自運送藥品至領藥部門并將藥品存入專用保險柜、完成入帳等相關手續，中途不得停留或辦理其他事宜；全院領藥路徑安裝攝像頭，保證全程可監控。

2.3.3 藥品實行批號追蹤管理醫院His對藥品實行批次管理，1級庫發放該類藥品應按照HIS系統所登記的發放；調劑人員在調劑處方后應登記所發藥品生產批號，該批號應與該類藥品的消耗登記表上批號一致；另調劑部門應回收注射劑空安瓿，注意空安瓿批號與患者登記以及處方登記使用的空安瓿為同一批號；登記每日出入2級庫藥品數量與相應批號。

2.4 登記

各3級庫領取該類藥品時，2級庫調劑人員應認真核對臨床科室登記本登記信息后方可調劑；臨床科室麻醉藥品登記本、注射劑處方應標明殘余藥品處理情況。

2.5 處方管理

2.5.1 嚴格發放和登記處方麻醉、一類精神藥品使用紅色專用處方，處方由藥庫統一保管，臨床科主任或護士長到藥庫登記領取處方，并登記編號。

2.5.2 確認處方權和調劑權具有執業醫師資格，并經考核能正確使用麻醉藥品和一類精神藥品，經醫務處批準取得麻醉藥品和一類精神藥品的處方資格后，在醫院藥房簽字留樣備案，方可在本醫療機構開具麻醉藥品和一類精神藥品處方[4～6]。具有藥師資格，并經考核能正確調劑審核麻醉藥品和一類精神藥品，經藥學部批準取得麻醉藥品和一類精神藥品的處方資格后，在醫院藥房簽字留樣備案，方可在本醫療機構調劑麻醉藥品和一類精神藥品處方。

2.5.3 提高處方合格率

2.5.3.1 麻醉、一類精神藥品處方書寫必須完整，字跡清晰，不得涂改，必須寫明患者姓名、年齡、性別、時間、科別、住院號、診斷、身份證號、藥品名稱、規格、數量、用法用量、醫師簽名、調劑和審核藥師簽名。

2.5.3.2 按照規范開具和調劑該類藥品處方。如開具麻醉藥品緩釋片或控釋片時，不得將用法寫成Tid、Q4h等，因為緩控釋制劑一般是Q12h、Qd；藥品名稱必須使用藥品通用名。

2.5.3.3 麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。

2.5.3.4 按照說明書遴選藥品并規范藥品用量(該類藥品處方量見表1）。

表1 麻醉、一類精神藥品處方用量

2.6 藥品過期、損壞申報

麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應定期檢查藥品有效期和質量情況，保證質量合格。過期藥品須單獨存放并有明顯標識；藥品驗收時發現缺少、破損的藥品及時解決；發現質量問題按照藥品質量處理程序處理。

2.7 藥品銷毀管理

破損和過期的麻醉藥品、一類精神藥品，統計匯總后報經藥學部，主任審核后報分管副院長審批，并在衛生行政部門和醫院醫務、保衛、紀檢、財務、審計的監督下進行監督銷毀、記錄。

2.8 其他

及時組織新入職人員參加培訓及考核；不定期組織相關人員開展繼續再教育講座，學習相關法律法規和專業知識；每月對門診晚期癌癥及慢性疼痛患者回訪，確定患者用藥情況，保證合理用藥及剩余藥品追回。

3 檢查

藥學部針對存在的問題，每月至少組織一次檢查，同時部門不定期地自查整改提高，促進各項工作按照預定的目標發展。麻醉藥品、一類精神藥品管理檢查項目包括：“五?！眻绦星闆r；雙人驗收入庫；檢查到最小包裝、雙人復核出庫；出入庫專用帳冊；藥房、病區領用帳冊；處方領用記錄；處方銷毀記錄；不合格處方回收記錄；批號追蹤管理；固定基數管理；藥房專人管理；藥房周轉柜管理；處方專冊登記；過期或損壞的藥品銷毀記錄；交接班記錄；處方開具、調配規范性；收、發、存帳物相符率；剩余藥品回收情況；空安瓿、廢貼回收記錄；空安瓿、廢貼銷毀記錄。以上20項，每項評分滿分5分，總分100分。在采取措施及整改后，2016年9月再次檢查該類藥品管理合格情況顯著提高到了70分，雖然2016年11月—2016年12月受醫院新大樓建立各臨床科室拆分整合、管理人員變動較大等因素的影響，分數有所下降，但是2017年2月以后，合格情況穩定在90分以上。麻醉藥品、一類精神藥品檢查合格情況見下圖1。

圖1 麻醉藥品、一類精神藥品檢查合格情況

4 處理

藥學部特殊管理藥品工作小組每月定期檢查麻醉藥品、一類精神藥品管理情況進行檢查，并比較分析，發現問題立即報告藥學部和相關科室，藥學部與臨床科室針對該項目重點整頓，并將整頓結果通報各科室討論。2016年11月和2016年12月整體合格情況出現下滑，討論后決定通過制定麻醉藥品、一類精神藥品管理流程、加強登記管理來簡明、明確全院管理程序，串聯起全院各相關部門和崗位。2017年2月—2017年5月，全院麻醉藥品、一類精神藥品檢查合格情況分數穩定在90分以上，未出現波動（見上圖1）。經過不斷的PDCA循環整改，實施效果顯著。該項檢查已成常態化，并不斷將新出現的問題列入進去，進入下一輪PDCA循環。

5 討論

麻醉藥品、一類精神藥品是一把雙刃劍，一方面合理管理和用藥有利于患者疼痛管理和精神管理，另一方面一旦違法流入社會將帶來嚴重危害[7]。我院通過PDCA循環不斷發現麻醉藥品、一類精神藥品管理中的各種問題，并針對性進行改進，完善管理制度、制定管理流程、規范用藥行為，顯著提高該類藥品的管理合理性；真正做到每“一針一片”都有跡可循，防止一切藥品流弊的可能，保證麻醉藥品、一類精神藥品的安全、合理使用。