右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼在產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察

李海斌，陳修平

（鄭州人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000）

術(shù)后疼痛是產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的癥狀，屬急性傷害性疼痛，不單影響患者術(shù)后情緒，亦能抑制患者免疫功能，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。舒芬太尼為高選擇性μ-阿片受體激動(dòng)藥，是術(shù)后48 h內(nèi)治療急性傷害性疼痛最主要的藥物[2]，該藥與阿片受體結(jié)合后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，但阿片類藥物存在藥效學(xué)個(gè)體差異的問(wèn)題，可引起惡心嘔吐、瘙癢、頭暈等不良反應(yīng)。近年來(lái)，右美托咪定在產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的安全性和有效性得到了廣泛關(guān)注[3]，該藥作為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗交感等效果，且對(duì)呼吸抑制作用輕，不良反應(yīng)少。本研究將我院收治的90例產(chǎn)科手術(shù)患者進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，探究右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼麻醉對(duì)患者鎮(zhèn)痛效果以及免疫功能的影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2017年10月于我院行產(chǎn)科手術(shù)的孕婦90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕婦均為初產(chǎn)婦，且臨床資料齊全；②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無(wú)合并呼吸系統(tǒng)性疾病者；④患者及家屬均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2周內(nèi)應(yīng)用過(guò)影響凝血功能、血小板及纖溶系統(tǒng)藥物者；②術(shù)中失血過(guò)多，需重癥監(jiān)護(hù)室觀察者；③合并有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器病變者；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或有禁忌癥者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組年齡20～37歲，平均年齡（25.71±5.63）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.25±1.59）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.75 ～ 31.32 kg/m2，平均 BMI（24.35±6.10） kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例。對(duì)照組年齡19～35歲，平均年齡（26.29±6.27）歲；孕周37～40周，平均孕周（39.05±1.56）周；BMI 17.30～ 34.04 kg/m2，平均BMI（25.08±6.24）kg/ m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)18例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦入室后均常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并于腰-硬聯(lián)合麻醉下行術(shù)，自L3～L4穿刺點(diǎn)位作硬模外穿刺，見(jiàn)到腦脊液后給腰麻藥物，將2 mL濃度為0.5%的布比卡因推注至蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外置管備用，待麻醉效果滿意后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)畢兩組均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定：持續(xù)量2 mL/h，自控給藥劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15min。鎮(zhèn)痛藥物分別是：對(duì)照組為舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171）3 μg/h+昂丹司瓊（北大醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10970154）16 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL；觀察組為右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 ：H20133331）0.1 μg/(kg·h) + 舒芬太尼2 μg/h+昂丹司瓊16 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)后2，6，12，24，48 h，由麻醉科醫(yī)師采用VAS評(píng)分以及Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜程度，其中VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛越劇烈；Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為6分為深睡，呼喚不醒；5分為入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍；4分為淺眠，可喚醒；3分為嗜睡，可敏捷執(zhí)行指令；2分為清醒，安靜配合；1分為躁動(dòng)難安。1～2分是鎮(zhèn)靜不全，2～4分是鎮(zhèn)靜滿意，5～6分是鎮(zhèn)靜過(guò)度。②分別于術(shù)后2，6，12，24，48 h，采用FACSVantage型流式細(xì)胞儀測(cè)定血清中自然殺傷細(xì)胞（NK）、CD4+、CD8+細(xì)胞活性。③比較兩組惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較

術(shù)后2，6，12，24，48 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較

續(xù)（表1）

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)后 2，6，12，24，48 h，兩組 CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 h，兩組NK、CD4+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6，12，24，48 h，觀察組NK、CD4+均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制等發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較

3 討論

產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后疼痛屬中重度級(jí)別。相關(guān)臨床研究顯示[4]，強(qiáng)烈的疼痛感會(huì)增加體內(nèi)活性物質(zhì)及激素釋放，并促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺大量分泌，使外周神經(jīng)末梢疼痛感更明顯，同時(shí)過(guò)度疼痛亦能夠造成淋巴細(xì)胞減少，致使機(jī)體免疫功能下降，進(jìn)而增加患者不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)科手術(shù)患者預(yù)后十分重要。

舒芬太尼系強(qiáng)效、中長(zhǎng)時(shí)效的阿片受體激動(dòng)藥物，可透過(guò)血腦屏障，發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。此外，舒芬太尼亦可通過(guò)抑制自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)功能以改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而抑制應(yīng)激所致的心率增加。但臨床實(shí)踐證實(shí)[5]，舒芬太尼在用藥后3～6 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的蓄積作用，引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及低血壓等不良反應(yīng)，從而影響藥效。鑒于此，近年來(lái)臨床常采取多模式鎮(zhèn)痛，即通過(guò)作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，并在鎮(zhèn)痛效果理想的基礎(chǔ)上減少每種藥物的劑量，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/不良反應(yīng)比。右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)激動(dòng)脊髓內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，激動(dòng)藍(lán)斑內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)亦具有抗焦慮和抑制交感神經(jīng)等作用[6]，對(duì)于增強(qiáng)麻醉效果、預(yù)防和緩解麻醉不良反應(yīng)均起到了重要作用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2，6，12，24，48 h，觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），同時(shí)觀察組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼麻醉的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更好，且可降低惡心嘔吐的發(fā)生率，這與周興等研究結(jié)果相似[7]。既往研究顯示，機(jī)體免疫功能會(huì)因外科手術(shù)創(chuàng)傷而受到不同程度的抑制，而細(xì)胞免疫在免疫應(yīng)答中起核心作用，其中細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)主要表現(xiàn)為NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞亞群的變化[8]。CD4+系輔助T細(xì)胞，可于活化狀態(tài)下分泌多種重要細(xì)胞因子，以輔助機(jī)體抵抗外來(lái)微生物、腫瘤細(xì)胞等；CD8+系細(xì)胞毒性T細(xì)胞，對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)起抑制作用，其含量反映細(xì)胞免疫受抑程度。NK細(xì)胞是免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，可非特異性識(shí)別靶細(xì)胞，并殺傷介質(zhì)，其表達(dá)水平下降提示患者免疫功能降低，是疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要標(biāo)志之一。本研究結(jié)果顯示，兩組于術(shù)后6，12，24，48 h NK、CD4+、CD8+水平均明顯下降（P＜0.01），證實(shí)疼痛應(yīng)激造成產(chǎn)科手術(shù)患者的細(xì)胞免疫功能受到一定的抑制；進(jìn)一步對(duì)兩組間免疫功能比較發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6，12，24，48 h的NK、CD4+均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），提示該麻醉方案可有效改善產(chǎn)科手術(shù)患者的細(xì)胞免疫功能，保護(hù)作用更佳。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可為產(chǎn)科患者術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，并能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，安全有效，值得臨床推薦。