兒童醫院中成藥使用現狀和建議

劉曉玲, 段彥彥, 陶興茹, 李 燕, 曹松山, 裴保方, 馬姝麗

［鄭州大學附屬兒童醫院(河南省兒童醫院,鄭州兒童醫院),河南 鄭州450018］

中成藥是以中藥材為原料,在中醫藥理論指導下按規定處方和制劑工藝制成具有一定規格的劑型,可直接用于防治疾病,其歷史悠久,應用廣泛,在防病治病、保障人民健康等方面起著重要作用［1］。隨著新劑型和品種增加,中成藥在兒科應用也越來越受臨床醫師和家長的青睞,但兒童為特殊用藥群體,其器官功能尚未發育成熟,藥物對兒童的療效與成人不同,且兒童發病急,病情變化快,臨床醫師為患兒開具中成藥時,需準確辨證,合理施治?，F對鄭州大學附屬兒童醫院117 種中成藥進行調查,以期為兒科中成藥的合理使用提供依據。

1 資料與方法

統計鄭州大學附屬兒童醫院藥品目錄中的中成藥,按照作用類別［2］、劑型、毒性成分、是否基本藥物、醫保、OTC 藥品進行分類,計算所占比例。調查中成藥說明書中有關兒童用藥信息項,包括成分、功能主治、兒童用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、藥理毒理等內容及使用情況。然后,隨機抽取中成藥處方進行點評,判斷處方規范性和合理性。

2 結果

2.1 中成藥作用類別 鄭州大學附屬兒童醫院中成藥共117 種,其中兒童專用藥46 種(占39.32%),成人、兒童共用藥19 種(占16.24%),明確標注不同年齡段兒童用法用量的9 種,僅注明兒童基本用量而未按年齡段區分用量的2 種,用法用量中僅提到兒童用量酌減或遵醫囑的8種。兒童專用中成藥品種主要是消食劑和祛痰止咳平喘劑；2 種止瀉劑均為兒童專用藥(小兒腹瀉寧合劑、小兒瀉速停顆粒)；清熱劑、解表劑、外用藥種類較多,但兒童專用藥和有兒童用法用量的品種較少。見表1。

2.2 中成藥劑型 117 種中成藥中口服制劑93 種,外用制劑17 種,注射制劑7 種,劑型以適合兒童服用的顆粒劑和口服液為主,占56.41%,其次為軟膏劑和片劑。見表2。

2.3 含有毒藥材中成藥 2015 年版《中國藥典》 一部［3］在“性味與歸經” 項下對中藥材或飲片的毒性作出了“有大毒” “有毒” “有小毒” 表述,據此統計出含有毒藥材中成藥共17 種,其中口服藥15 種(占88.24%),外用藥2種(占11.76%)；5 種含苦杏仁,其中2 種為OTC 甲類藥品,分別為金蓮清熱泡騰片、桔貝合劑,其他還含有雄黃、朱砂、生半夏、巴豆霜、馬錢子等。見表3。

表1 中成藥作用類別統計

表2 中成藥劑型統計（種）

表3 含有毒藥材中成藥統計

2.4 基本藥物、OTC、醫保類別 117 種中成藥中,僅有14 種被《國家基本藥物目錄》 (2012 年版) 收錄,占11.97%；醫保藥品47 種,占40.17%；OTC 類藥品41 種,占35.04%。

2.5 說明書內容 117 種中成藥中, 有42 種 (占35.90%) 說明書詳細標有不同年齡段兒童用法用量,65種(占55.56%) 未標注明確不良反應和禁忌證；說明書中藥物相互作用和藥理毒理項標注率低, 分別僅為41.03%、17.09%；有26 種標識的最小服用劑量低于最小包裝劑量,不匹配率22.22%,其中顆粒劑12 種,口服液7種,丸劑2 種,糖漿劑1 種,散劑1 種,片劑1 種,滴劑1種,合劑1 種。見表4。

2.6 口服劑型用法表達 口服中成藥用法用量項下常見為口服、開水或溫開水沖服。有詳細規定的是飯后口服(黃梔花口服液、小兒定喘口服液)；加水分散后口服或直接嚼服(金蓮花分散片)；加熱水適量,泡騰片溶解后口服(金蓮清熱泡騰片)；口服,嚼碎咽下(小兒復方雞內金咀嚼片)；含服(金嗓子喉片)；白開水化服(小兒止嗽金丹),共7 種,僅占7.53%,表明大多兒科用口服中成藥對服用方法沒有具體規定。

2.7 中成藥不合理處方 通過醫院信息系統,隨機抽取2017 年6 月至2018 年5 月門診中成藥處方共1 800 張進行點評,發現不合理處方113 張,占6.28%,存在的主要問題是處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全、重復給藥、遴選藥品不適宜、適應證不適宜、用法用量不適宜等。見表5。

表4 說明書內容統計

表5 中成藥不合理處方統計

3 討論

3.1 兒科用中成藥作用類別和劑型分析 調查顯示,鄭州大學附屬兒童醫院中成藥品種數量排名前4 位的依次是清熱劑、補益劑、解表劑、祛痰止咳平喘劑,兒童專用藥以消食劑和止咳平喘劑居多,這也與兒童消化道、呼吸道疾病多發的特點相符合?？紤]到兒童服藥依從性差,劑型要求與成人有較大區別,對中成藥劑型要求更高的特點［4］,中成藥劑型以適合兒童服用的顆粒劑和口服液為主。但目前兒童專用中成藥46 種,僅占39.32%,可供醫生選用的劑型和品種總體偏少,覆蓋病種范圍有限,尤其是治療血液、心血管系統等疾病的品種很少。

3.2 藥品說明書調查分析

3.2.1 兒童用法用量 有明確的分年齡段的兒童用法用量中成藥共42 種,占35.90%。依據《中藥、天然藥物處方藥說明書撰寫指導原則》,兒童是指從出生到16 歲的人群,以上中成藥品雖有明確兒童用量表述,但存在年齡段缺失、年齡段劃分不一的問題。例如,安兒寧顆粒的用量為1 歲以內一次1.5 g,1～5 歲一次3 g,5 歲以上一次6 g,1 日3次；兒童回春顆粒用量為1 歲以下嬰兒一次1/4 袋,1 ～2歲一次1/2 袋,3～4 歲1 次3/5 袋,5～7 歲1 次1 袋,1 日2～3 次。另外,有8 種中成藥在用法用量中標注兒童(或小兒) 酌減(或遵醫囑),占6.84%,但它們均屬于成人兒童共用藥,醫師確定用量時大多只能憑經驗,存在一定用藥風險。

外用中成藥具有一定毒性和刺激性,而說明書中對其用量通常缺少說明,更沒有不同年齡段兒童的用量信息,由于兒童皮膚嬌嫩,故取適量使用時應注意觀察。 “口服”為內服中成藥的常用表達,鑒于兒童不同于成人,通常不主動服用,故建議廠家說明書中應豐富用法的表達,作出詳細說明,如研細(片劑),傾出內容物(膠囊劑),可否與奶、食物或矯味劑等同服［5］。

3.2.2 藥品安全性信息 117 種兒科中成藥說明書中,不良反應、注意事項、禁忌等安全信息項缺失嚴重,僅有17種同時明確標注,標注率14.53%,其原因可能與兒童臨床試驗開展困難,上市后兒童用藥再研究較少有關［6］。

4 種中成藥說明書中缺少不良反應項,85 種藥品不良反應標注“尚不明確”。隨著中成藥應用越來越廣泛,其不良反應的報道也不斷增加,但相應說明書安全信息未及時更新,給用藥帶來隱患［7］。117 種中成藥中僅有24 種在說明書中對禁忌項作出標注,涉及到兒童禁忌的內容有“糖尿病患兒禁服” “心臟病患兒禁服” 等；注意事項標注率為74.36%,明顯高于不良反應和禁忌項,但存在描述過于簡單、信息不明確等問題,如“在醫生的指導下使用”“兒童必須在成人監護下使用” 等。

117 種中成藥中18 種含有毒藥材,以苦杏仁、半夏、雄黃、朱砂等多見,而且大部分說明書對不良反應、注意事項、禁忌的描述不清晰。兒童肺腑嬌嫩,長期不當使用這些不安全的中成藥輕則損傷脾胃,重則發生藥害事件［8］,例如“六神丸” 許多家庭常備,具有清凉解毒、消炎止痛的功效,臨床大多用于治療咽喉腫痛、扁桃體炎等,但其主要成分是蟾酥、雄黃,屬于有毒藥材,兒童長期大量服用易引起中毒,嚴重者致死,故使用時需慎之又慎［9］。

3.3 OTC 藥品分析 OTC 類中成藥說明書同樣存在兒童用法用量不明、安全信息內容不全等問題。117 種中成藥中,OTC 藥品41 種,其中兒童專用藥22 種,并且有13 種未注明兒童用法用量,3 種僅標注“小兒酌減(或遵醫囑) ”；在安全信息項方面,7 種有明確不良反應,15 種標注明確禁忌證,同時對注意事項的標注率較高,達90%。由于OTC 藥品可自行購買,說明書信息不全會給患兒用藥帶來安全隱患,故相較于處方藥而言對其管理應更嚴格。

3.4 中成藥處方開具情況分析 鄭州大學附屬兒童醫院作為綜合性兒童醫院,以西醫為主,中成藥絕大多數為西醫師開具,但他們缺少中醫理論背景,認知存在偏差,點評門診中成藥處方時發現,主要問題是遴選藥品不適宜和重復給藥。例如,為上呼吸道感染患兒開具蘇黃止咳膠囊,而該藥大多用于過敏性咳嗽、咳嗽反復發作等,并不建議作為呼吸道感染的優選藥物,屬于遴選藥品不適宜范疇；患兒7 月11 日診斷為皰疹性咽峽炎,為其同時開具大衛顆粒和復方魚腥草糖漿,兩者均含有黃芩、連翹、金銀花等苦寒之味,嬰幼兒多用易損脾胃,屬于重復給藥［10-11］。據報道, 兒科清熱解毒類中成藥不合理使用的問題較多［12-13］,其主要問題是重復給藥,同時小兒忌濫用寒凉藥,否則易損稚陽,傷脾胃,故兒科醫師處方中應用該類中成藥的合理性應值得關注。

4 結語

中成藥歷史悠久,在臨床實踐中已得到廣泛應用,但目前針對兒童中成藥的品種和適宜劑型均較少,建議政府積極扶植相關生產企業,加大鼓勵新品種、新劑型開發力度,并解決研發過程中遇到的資金、技術和人員的難題［6］。此外,希望國家能積極開展兒童中成藥上市后安全性、有效性、經濟性的再評價工作,重點對說明書進行完善,并監督廠商定期更新,為指導臨床安全、合理用藥提供依據。在醫院臨床工作中,藥師也應加強對兒童中成藥處方和醫囑的干預,建立合理使用制度,規范臨床應用,為兒童用藥安全提供理論依據。