溫陽化濕法聯合常規治療對變應性真菌性鼻竇炎患者的臨床療效

李靜波, 王俊杰, 蔡紀堂, 王慧敏, 陳文明

(河南省中醫院耳鼻喉科,河南 鄭州450002)

變應性真菌性鼻竇炎是由于鼻腔及鼻竇內的真菌發生變態反應而產生的炎癥［1］,具有變應性和易復發性,復發率為10%～100%［2］,其病因為免疫球蛋白IgE 介導的超敏感性、特異性T 細胞HLA 受體表達障礙、暴露于特異性的真菌感染、局部黏膜防御機制損害等［3-4］。目前,變應性真菌性鼻竇炎的治療以手術為主,但術后易復發；糖皮質激素、抗真菌藥物和免疫治療雖然可減少其復發［5］,但具有較大的副作用,而且停藥后癥狀容易出現反彈,故尋找能減輕術后復發、副反應小的治療方法或藥物是急需解決的難題。

本研究在蔡福養教授60 余年臨床經驗基礎上,應用溫陽化濕法治療變應性真菌性鼻竇炎,取得較好療效,并且副作用小,以期探討一種新的治療方式來提高患者生活質量,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2017 年6 月在河南省中醫院耳鼻喉科就診的變應性真菌性鼻竇炎患者60 例,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30 例。對照組男17 例,女13 例；年齡16 ～69 歲,平均年齡(32.8±5.2)歲；病程1.3～10.6 年,平均病程(4.6±1.2) 年,而觀察組男16 例,女14 例；年齡17 ～68 歲,平均年齡(33.2±4.9) 歲；病程1.2～11.3 年,平均病程(4.7±1.1)年。2組患者一般資料比較,無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 納入標準 ①符合《變應性真菌性鼻-鼻竇炎的綜合診斷》［6］；②特異性的黏液涂片中可見大量嗜酸性細胞及真菌成分；③組織學檢查沒有發現真菌成分侵襲；④年齡15～70 歲；⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重心肝腎功能不全及精神病患者；②研究期間服用治療變應性真菌性鼻竇炎的中西藥物,可能影響療效判定者；③過敏體質或對本研究藥物過敏患者。

1.4 給藥

1.4.1 對照組 ①全麻下按照Messerklinger 方式在鼻內鏡下進行鼻竇病灶清除和鼻息肉切除術,術中所見鼻腔、鼻竇內多發息肉、鼻腔及竇腔黏膜水腫、透明膠凍樣物質、黃白色干酪樣物、霉菌團塊樣物均給予徹底清除；②術后第2 天靜脈滴注頭孢曲松鈉(上海羅氏制藥有限公司,規格1 g×1 瓶/盒,批號H10983036),2.0 g/次,2 次/d,連續7 d,并口服潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司,批準文號H33021207, 規格5 mg×100 s), 第1 ～10 天,30 mg/次,2 次/d；第11 ～20 天,20 mg/次,2 次/d；第11～20 天,10 mg/次,2 次/d,同時給予丙酸氟替卡松噴霧劑 (西班牙Glaxo Wellcome S.A.公司, 批準文號H20130189,規格125 μg×60 撳),2 噴/次,1 次/d,連續30 d。

1.4.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予溫陽化濕方(附子6 g、桂枝15 g、干姜10 g、車前草15 g、豬苓10 g、澤瀉15 g、辛夷花9 g、蒼耳子9 g、白芷12 g)。術后第2 天抽取鼻腔填塞物后,局部用溫陽化濕方沖洗術腔(由河南省中醫院制劑室制備,過濾、滅菌后分裝500 mL 中藥袋),每天1 次,連續30 d。

1.5 觀察指標 ①VAS 評分［7］、SNOT-20 評分［8］、Lund-Kennedy 評分［9］；②抽取肘靜脈血10 mL,檢測血清CRP、PCT、IL-6、IL-17 水平；③糖精實驗［10］檢測鼻腔黏液纖維清除能力,包括前鼻腔黏液纖維清除時間、清除率、清除速度；④臨床療效、隨訪12 個月復發率、不良反應發生率。

1.6 療效判定 參照《變應性真菌性鼻-鼻竇炎的綜合診斷》［6］。顯效,癥狀完全消退,VAS 評分＝0 分,Lund-Kennedy 評分＜1 分；有效,癥狀明顯改善但未完全消退,VAS總評分減少≥3 分,Lund-Kennedy 總評分減少≥1 分；無效,癥狀無改善或無明顯改善,VAS、Lund-Kennedy 評分無明顯減少。

1.7 統計學分析 通過SPSS 17.0 軟件進行處理,計量資料以表示,組間比較采用t 檢驗；計數資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效及復發率 觀察組患者總有效率96.67%,顯著高于對照組76.67% (P＜0.05)；觀察組患者隨訪12個月復發率6.67%,顯著低于對照組23.33% (P＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者臨床療效及復發率比較［例（%），n=30］

2.2 VAS 評分 治療前,2 組患者VAS 評分無明顯差異(P＞0.05)。治療后,2 組患者VAS 評分明顯降低(P ＜0.05),觀察組顯著優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者VAS 評分比較n=30）

表2 2 組患者VAS 評分比較n=30）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05,**P＜0.01；與對照組治療后比較,＃P＜0.05

組別 時間 膿性鼻涕/分 需擤鼻涕/分 打噴嚏/分 鼻涕倒流/分 頭暈/分對照組 治療前 7.83±2.16 7.24±2.13 6.73±1.46 6.35±1.17 5.26±2.36治療15 d 后 6.17±1.82* 6.08±1.92* 5.13±1.27* 4.83±1.02* 4.01±2.17*治療30 d 后 4.63±1.24* 3.87±1.51* 3.86±1.05* 3.06±0.87** 2.53±1.06*觀察組 治療前 7.72±2.06 7.31±2.06 6.71±1.53 6.43±1.26 5.31±2.53治療15 d 后 4.16±1.72*＃ 4.19±1.62*＃ 3.71±1.16*＃ 3.49±0.63*＃ 2.76±1.13*＃治療30 d 后 2.13±0.83*＃ 1.87±1.04*＃ 1.63±0.73*＃ 1.16±0.42*＃ 1.26±0.76*＃

2.3 臨床癥狀評分 治療前,2 組患者SNOT-20、Lund-Kennedy 評分無明顯差異(P＞0.05)。治療后,觀察組患者2 種評分均明顯降低(P＜0.05),顯著優于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者SNOT-20、Lund-Kennedy 評分比較n=30）

表3 2 組患者SNOT-20、Lund-Kennedy 評分比較n=30）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05

組別 時間 SNOT-20/分 Lund-Kennedy/分對照組 治療前 39.17±5.39 9.06±2.51治療15 d 后 30.71±3.92* 3.82±1.73*治療30 d 后 18.28±1.52* 2.43±1.27*觀察組 治療前 7.72±5.41 9.12±2.04治療15 d 后 22.43±3.42*＃ 2.15±1.59*＃治療30 d 后 12.72±1.13*＃ 1.26±0.73*＃

2.4 炎性指標 治療前,2 組患者CRP、PCT、IL-6、IL-17 水平無明顯差異(P＞0.05)。治療后,2 組患者上述水平明顯降低 (P ＜0.05),觀察組顯著優于對照組 (P ＜0.05)。見表4。

表4 2 組患者炎性指標比較n=30）

表4 2 組患者炎性指標比較n=30）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05

組別 時間 CRP/(g·L-1) PCT/(μg·L-1) IL-6/(pg·mL-1) IL-17/(pg·mL-1)對照組 治療前 11.63±3.17 0.27±0.13 218.35±73.51 26.27±6.43治療30 d 后 4.76±0.46* 0.24±0.08* 155.40±41.67* 13.26±4.67*觀察組 治療前 11.47±3.21 0.26±0.11 234.91±84.93 25.43±6.61治療30 d 后 2.03±0.35*＃ 0.15±0.03*＃ 83.16±32.18*＃ 7.26±2.83*＃

2.5 鼻腔黏液纖維清除能力 治療前,2 組患者鼻腔黏液纖維清除時間、清除率、清除速度無明顯差異(P＞0.05)。治療后,2 組患者清除時間明顯降低(P＜0.05),清除率和清除速度明顯提高(P＜0.05),觀察組顯著優于對照組(P＜0.05)。見表5。

2.6 不良反應 治療組患者不良反應(頭痛頭暈、惡心嘔吐、鵝口瘡、消化不良、發熱、皮疹) 發生率6.7%,顯著低于對照組26.67% (P＜0.05)。見表6。

表5 2 組鼻腔黏液纖維清除能力比較n=30）

表5 2 組鼻腔黏液纖維清除能力比較n=30）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05

組別 時間 清除時間/min 清除率/% 清除速度/(mm·min-1)對照組 治療前 36.43±2.91 39.82±4.67 3.29±0.47治療30 d 后 24.81±1.53* 65.91±6.81* 6.29±0.61*觀察組 治療前 35.72±2.47 38.43±4.51 3.18±0.42治療30 d 后 18.29±1.16*＃ 81.53±7.62*＃ 8.92±0.73*＃

表6 2 組不良反應發生率比較［例（%），n=30］

3 討論

變應性真菌性鼻竇炎歸屬中醫“鼻鼽” “鼻息肉” “鼻痔” 范疇［11］,以鼻腔鼻竇息肉及黏膜水腫為主要臨床表現,本病多屬陽虛濕盛,陽虛則陰盛,陰盛則寒,水濕易于停留,清陽不升,濁陰不降,水液停留清竅,從而影響清竅的生理功能,水液代謝障礙是其主要病因。腎陽對津液具有氣化蒸騰作用,并貫徹在水液代謝始終,肺為水之上源,肺主行水,通調水道,并依賴于腎陽溫煦氣化作用；腎在下焦,可將由肺下輸之水液,升清降濁,清者重新布散,濁者形成尿液排出體外,從而調節體內津液輸布與排泄,維持水液代謝的平衡。肺失宣肅,通調水道功能失司,腎陽虛衰,氣化功能減弱,則水液不行,引起水液代謝障礙,壅滯鼻竅則為鼻息肉；肺臟為風冷所乘,則鼻氣不和,津液壅塞,而為鼻齆；冷搏于血氣,停結鼻內,故變生息肉。著名耳鼻喉科專家蔡福養教授在此理論基礎上結合臨床經驗認為,鼻息肉大多出現于鼻鼽之后,其發生是在肺、脾、腎三臟虛損基礎之上,感受風寒異氣,鼻竅受邪所致,治療本病當以溫陽化濕、利水通竅法進行干預,使陰陽平衡,鼻竅通暢。

中醫藥治療具有免疫調節作用,能有效緩解鼻腔黏膜高敏反應狀態,療效滿意。溫陽化濕法是蔡福養教授60 余年治療鼻息肉的經驗方,方中以附子為君藥,功效補火助陽,逐風寒濕邪,具有增強免疫功能、抗炎作用；臣以干姜、桂枝,溫陽散寒,其中前者味辛、性熱,溫中散寒,其熱氣能行五臟,而后者甘溫,發汗解肌,溫經通脈,助陽化氣,平沖降逆,既可溫扶脾陽以助運水,又可溫腎陽、逐寒邪以助膀胱氣化,而行水濕痰飲之邪；配以車前草、澤瀉,利水滲濕；豬苓歸腎、膀胱經,能利水滲濕,具有免疫增強作用；辛夷花、蒼耳子、白芷發散風寒、宣通鼻竅,諸藥合用,共奏溫陽化濕、利水通竅之功效。

本研究發現,溫陽化濕法可有效提高變應性真菌性鼻竇炎術后臨床療效,降低其復發率,治療后患者SNOT-20評分、Lund-Kennedy 評分、鼻腔黏液纖維清除能力評分較對照組改善更明顯,提示其可能具有促進黏液纖毛清除功能和抑制真菌生長。病理生理學認為［12］,真菌進入遺傳易感體質個體的鼻腔鼻竇后,逃避了黏液纖毛清除或噴嚏和咳嗽將其排出,將逗留一段足夠長的時間以允許其發芽,發芽孢子增強了真菌抗原性,致使嗜酸性粒細胞黏蛋白產生,進而促進真菌孢子在這種嗜酸性粒細胞黏蛋白中繼續生長,這種具有抗原性、不斷生長的真菌將產生更多嗜酸性粒細胞黏蛋白,又進一步促進更多真菌生長,而溫陽化濕法可減少稠厚的變應性黏蛋白生成,激活黏液纖毛清除功能,抑制炎癥細胞因子產生和積蓄,以阻礙鼻息肉生長。同時,溫陽化濕法治療后患者CRP、PCT、IL-6、IL-17 水平明顯改善,可能與其具有提高細胞免疫、增強抗炎的作用有關。另外,患者不良反應主要涉及神經系統、消化系統,研究表明干姜提取物可調節小鼠神經功能,從而緩解其頭痛頭暈癥狀［11］；含有附子的湯劑可有效提高大鼠小腸運動水平,改善黏膜通透性和惡心嘔吐［13］,以上可能與溫陽化濕法干預后患者不良反應發生率明顯低于對照組有關,但其相關性及機制仍需要進一步研究。

綜上所述,溫陽化濕法對變應性真菌性鼻竇炎術患者后療效顯著,并且可有效降低臨床復發率和不良反應發生率。