心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中融入情景模擬結(jié)合案例教學(xué)法的探討

單培仁

摘要：心血管內(nèi)科疾病病情多變且突發(fā)急癥多，使規(guī)范化培訓(xùn)帶教困難，學(xué)員思維培養(yǎng)和技能掌握效果較差，因此傳統(tǒng)的授課方法難以適應(yīng)臨床教學(xué)要求。本課題擬結(jié)合心內(nèi)科疾病的特點(diǎn)，探討情景模擬結(jié)合案例教學(xué)法的教學(xué)方式在心內(nèi)科規(guī)培中的優(yōu)越性及可行性。情景模擬結(jié)合案例教學(xué)能通過(guò)分析典型病例，深入理解疾病機(jī)制，在討論中發(fā)散學(xué)習(xí)，形成立體的診療思維，并利用情景模擬訓(xùn)練臨床技能，適應(yīng)環(huán)境壓力，適合心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

關(guān)鍵詞：情景模擬；案例教學(xué)法；規(guī)范化培訓(xùn)；心血管內(nèi)科

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2019）25-0206-02

心血管內(nèi)科是最復(fù)雜的內(nèi)科系統(tǒng)之一，其病種繁多、病因復(fù)雜、病情變化快，既包括穩(wěn)定緩慢進(jìn)展的疾病，又包括高度致死風(fēng)險(xiǎn)的急性心血管事件，如急性心肌梗死、心室顫動(dòng)及動(dòng)脈夾層等，需要臨床醫(yī)師具有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、準(zhǔn)確的判別能力以及強(qiáng)大的心理素質(zhì)。自1959年Mason Sones在克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心開(kāi)創(chuàng)性的進(jìn)行了首次選擇性冠脈造影術(shù)開(kāi)始，心血管疾病開(kāi)始進(jìn)入介入時(shí)代，其發(fā)展可以用日新月異來(lái)形容。隨后，冠狀動(dòng)脈的支架植入術(shù)、永久起搏器植入術(shù)、經(jīng)皮心臟瓣膜置換術(shù)等新技術(shù)層出不窮。但是治療手段的增加對(duì)臨床醫(yī)生快速診斷心血管疾病，區(qū)分高危病人及穩(wěn)定病人從而有針對(duì)性的治療，提出了更高的要求。因此，如何保證心內(nèi)科的教學(xué)質(zhì)量是臨床教學(xué)所必須面臨的問(wèn)題。

一、當(dāng)下教學(xué)任務(wù)和現(xiàn)狀

我國(guó)從2014年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培），并在各大教學(xué)醫(yī)院成立了多個(gè)規(guī)培教學(xué)基地。規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向?qū)I(yè)臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要過(guò)渡時(shí)期，這對(duì)既往的臨床教學(xué)模式提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)臨床教學(xué)以帶教教師講課為中心，帶教教師僅憑借講授與示范的方法向?qū)W生灌輸知識(shí)，而學(xué)生只能被動(dòng)接受知識(shí)灌輸，授課互動(dòng)性和學(xué)員自主性較差，反饋效果不佳。傳統(tǒng)臨床教學(xué)對(duì)規(guī)培學(xué)員臨床思維和技能的培訓(xùn)程度不足，往往使學(xué)員診療規(guī)范性差，并且對(duì)獨(dú)立解決實(shí)際問(wèn)題的信心不足。國(guó)內(nèi)對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)中新的臨床教學(xué)方法的應(yīng)用展開(kāi)了積極的嘗試，其中最熱烈討論的是案例教學(xué)法。

二、案例教學(xué)法的應(yīng)用及不足

案例教學(xué)法（case-based leaching）是20世紀(jì)20年代由美國(guó)哈佛商學(xué)院率先提倡的商業(yè)管理教學(xué)方式。其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用是將學(xué)生分組后要求學(xué)生針對(duì)以真實(shí)事件為背景的病例，運(yùn)用既往所學(xué)知識(shí)進(jìn)行討論分析，并最終提出各方的診療方案。其核心特點(diǎn)是“以病例為依據(jù)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”[1]。那靜濤等人發(fā)現(xiàn)在本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法能明顯提高學(xué)生的測(cè)驗(yàn)成績(jī)，并得到較高的學(xué)生滿意度[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，在心內(nèi)科的臨床見(jiàn)習(xí)中，案例教學(xué)法也有助于激發(fā)學(xué)生見(jiàn)習(xí)階段的自主學(xué)習(xí)興趣，能明顯提高其自學(xué)能力[3]。但是，案例教學(xué)法偏重于對(duì)醫(yī)學(xué)理論思維的教學(xué)，對(duì)學(xué)生臨床反應(yīng)能力及實(shí)踐能力的培養(yǎng)仍顯欠缺。特別是對(duì)于規(guī)培學(xué)員而言，處理臨床的實(shí)際問(wèn)題，尤其是危重急癥處理能力的培養(yǎng)尤為重要。

三、情景模擬結(jié)合案例教學(xué)法在心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的應(yīng)用探討

心內(nèi)科疾病中很多屬于急性危重癥，不允許在搶救的同時(shí)實(shí)施教學(xué)，更不允許醫(yī)學(xué)生違反“不傷害原則”進(jìn)行有創(chuàng)操作訓(xùn)練，這便要求新的教學(xué)方式彌補(bǔ)不足。20世紀(jì)60年代美國(guó)匹茲堡大學(xué)的Peter Safar與Laerdal教授研制成功的首個(gè)心肺復(fù)蘇模型標(biāo)志著現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的開(kāi)端。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入情景模擬能有效增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床決策能力和團(tuán)隊(duì)精神[4，5]。張秀芬等人嘗試讓學(xué)生分組后按照舞臺(tái)劇的形式扮演“醫(yī)生”和“患者”的角色相互診療，并由“患者”或帶教教師對(duì)診療過(guò)程提出病情反饋[6]。左中等人在心內(nèi)科本科教學(xué)中將不同病種分為不同場(chǎng)景后隨機(jī)分配給各個(gè)小組，隨后在人體模型和標(biāo)準(zhǔn)病人身上進(jìn)行情景模擬[7]。在以上研究中，情景模擬組在后期滿意度反饋和紙面測(cè)驗(yàn)上均高于傳統(tǒng)授課模式的對(duì)照組。但上述情景模擬教學(xué)中未融入有創(chuàng)性技能操作，因此在一定程度上限制了教學(xué)效果。

情景模擬結(jié)合案例教學(xué)法在心內(nèi)科教學(xué)中有著其他教學(xué)方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。將案例教學(xué)法代替?zhèn)鹘y(tǒng)授課模式，帶教教師可讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)案例的病種，以本科室既往救治的典型病例為材料進(jìn)行討論，內(nèi)容包括患者的初步診斷、鑒別診斷、初步處理等診療過(guò)程。帶教教師在教學(xué)中逐步引導(dǎo)討論的方向，并在討論陷入僵局時(shí)予以提示，幫助厘清知識(shí)點(diǎn)的邏輯關(guān)系。此外，帶教教師適時(shí)引入疑難病例，避免讓學(xué)員形成典型疾病的刻板印象。由于案例教學(xué)缺少對(duì)規(guī)培學(xué)員實(shí)際操作能力的鍛煉，因此在案例教學(xué)的基礎(chǔ)上需要輔以情景模擬教學(xué)。

帶教教師在多次案例教學(xué)后從中隨機(jī)選擇一個(gè)場(chǎng)景，布置場(chǎng)景模擬任務(wù)。學(xué)員按小組為單位共同設(shè)計(jì)診療場(chǎng)景，對(duì)“病人”進(jìn)行初診、初步處理、修正診斷和進(jìn)一步治療干預(yù)。由于規(guī)培基地制度的建立使醫(yī)療教學(xué)資源得到進(jìn)一步的集中加強(qiáng)，所有教學(xué)基地都具備高仿真模擬人，使得場(chǎng)景模擬的同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)技能操作成為可能。帶教教師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)布置“場(chǎng)景突發(fā)情況”，將心內(nèi)科相關(guān)技能操作融入場(chǎng)景中，包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、心臟除顫、深靜脈穿刺等。情景模擬和案例教學(xué)的方法相結(jié)合，能整合兩者的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，使兩者在理論教學(xué)和技能操作中的教學(xué)特點(diǎn)互補(bǔ)，充分調(diào)動(dòng)想象力，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，使學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握程度更高。

四、總結(jié)

綜上所述，在心內(nèi)科規(guī)培教學(xué)中應(yīng)用情景模擬結(jié)合案例教學(xué)的方法，不僅能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)精神，并鍛煉在緊張情景環(huán)境下進(jìn)行技能操作的處理能力，值得廣大醫(yī)院的心內(nèi)科進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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