醫(yī)療保險和醫(yī)療救助保障一體化的若干思考

朱銘來 胡 祁

（南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心 天津 300350）

1 醫(yī)療保險與醫(yī)療救助保障一體化的必要性

全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)數據顯示，截至2018年2月14日，國務院扶貧辦共收錄建檔立卡貧困人口8407萬人，其中因病致貧、因病返貧2856萬人，因病致貧率占比為42.6%。從醫(yī)療費用保障情況看，2017年健康扶貧醫(yī)療費用為333億元，實際報銷比例超過84%，個人自付比例為16%（2016年度為43%），貧困人群的醫(yī)療水平得到了一定的改善，保障水平也有了大幅度提升。但值得注意的是，醫(yī)療費用報銷體系中扶貧資金、政府兜底、醫(yī)院減免、其他等多項舉措（報銷金額之和占扶貧醫(yī)療費用的8.7%）是在國家脫貧攻堅戰(zhàn)略下建立的階段性補償機制，這種層層疊加打補丁的保障模式缺乏長期的可持續(xù)，并且未能完全兜底困難人群的醫(yī)療需求。因此，未來我國在制度層面必須加強醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的有效銜接，實施醫(yī)療保險與醫(yī)療救助一體化管理，以提高多層次醫(yī)療保障體系的綜合保障水平，切實減輕困難人群醫(yī)療費用負擔。

基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，二者的有效銜接是緩解貧困人員的“看病難、看病貴”問題的重要途徑。2015年，國務院《關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號），對完善醫(yī)療救助制度的相關工作做了統(tǒng)籌安排，其中的基本原則之一就是“統(tǒng)籌銜接”，要求“加強與相關醫(yī)療保障制度的銜接”。2017年，民政部等六部委聯合印發(fā)《關于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（民發(fā)〔2017〕12號），要求各地進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象、支付政策、經辦服務及監(jiān)督管理的銜接，充分發(fā)揮制度保障困難群眾基本醫(yī)療權益的基礎性作用。

在過去的幾年里，全國各地積極開展醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度銜接的試點。然而在實施過程中，由于部分地方資金支出壓力加大，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度銜接不夠緊密，整體救助水平依然偏低。2018年，隨著國家醫(yī)保局的成立，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助職能進一步整合，下一步兩項制度該如何更好地定位和銜接，是當前我國醫(yī)保改革需要重點考慮的問題。

表1 全國兜底保障人群測算

2 醫(yī)療保險與醫(yī)療救助保障一體化的基金測算

2.1 測算思路

保障一體化的基金測算需要結合微觀數據和宏觀醫(yī)療費用指標，即通過微觀數據庫測算得到看病總人數，乘以宏觀困難群眾人均醫(yī)療花費，得到總醫(yī)療費用后，計算經基本醫(yī)保和大病保險報銷后由個人負擔的部分，如果實現醫(yī)療救助兜底則這部分費用需要救助專項資金支持。

因此我們首先要識別目標人群、框定保障對象范圍。其次，測算全部目標人群實現“兜底保障”所需資金規(guī)模大小，并考慮未來政策對貧困人群的傾斜。參考最近國家醫(yī)療保障局會同財政部制定印發(fā)的《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，文件中明確將大病保險政策范圍內的報銷比例由50%提高至60%，這意味著醫(yī)療救助需承擔的兜底保障基金可能會降低。最后，我們按照9%的醫(yī)療費用增長率預測“十四五”期間的兜底保障費用及所需救助金額，結合當前政府的財政投入和醫(yī)療保障制度建設情況，探討兜底保障的可持續(xù)性。

2.2 不同標準下的保障對象規(guī)模

本文將兜底保障人群按家庭人均收入低于低保標準、低保標準的1.5倍、低保標準的2倍和人均可支配收入的50%四個標準來分別進行界定。數據來源為2016年中國家庭追蹤調查（China Family Panel Studies，CFPS）微觀數據庫，通過CFPS2016測算得到不同標準下的保障對象的戶數，并用數據庫權數（城鎮(zhèn)和農村家庭橫截面權數分別為33348.26和26609.85。）將測算結果擴大到全國，結果見表1。

2.3 醫(yī)療救助兜底保障基金測算

2.3.1 相關假設

（1）看病人數：根據表1中不同標準的戶數，我們按一家三口計算，則四類標準下的困難人群分別為16112萬人、28263萬人、39087萬人、45952萬人。根據《2017年醫(yī)療保險和生育保險運行分析報告》，2016年我國城鎮(zhèn)居民住院率為12.3%，則2016年不同標準下全國低收入人群看病人次約為1982萬人、3476萬人、4807萬人、5652萬人。

（2）人均醫(yī)療費用：根據《中國統(tǒng)計年鑒2017》，我國2016年人均衛(wèi)生總費用為3351.74元。

（3）報銷比例：根據國務院扶貧辦的醫(yī)療費用保障數據，2016年個人自付比例為43%，實際報銷比例為57%，而2017年度實際報銷比例超過84%。分析認為2017年是由于投入了大量財政補貼才提高了報銷比，其中許多資金都不具備可持續(xù)性，因此在預測未來兜底資金時實際報銷比以2016年為準。并考慮最新文件中提到的大病保險報銷比增加10%，即“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保”的實際報銷比為67%。

2.3.2 測算結果

按低保標準界定的困難人群的兜底金額為：

ME=（3351.74×1982）×（1-67%）=219億元

按低保標準1.5倍界定的困難人群的兜底金額為：

ME=（3351.74×3476）×（1-67%）=384億元

按低保標準2倍界定的困難人群的兜底金額為：

ME=（3351.74×4807）×（1-67%）=532億元

按人均可支配收入50%界定的困難人群的兜底金額為：

ME=（3351.74×5652）×（1-67%）=625億元

根據《社會服務統(tǒng)計公報》，我國2016年財政救助資金支出332.3億元，尚不足以覆蓋高于低保標準1.5倍的困難人群所需救助資金，因此必須加大醫(yī)療救助資金的投入。

2.3.3 “十四五”期間的兜底保障資金預測

表2 “十四五”期間我國醫(yī)療救助兜底保障資金測算結果

根據上文的測算，我們預測未來“十四五”期間所需的醫(yī)療救助兜底保障資金，核心是測算由于醫(yī)療費用上漲帶來的救助資金支出增加。相關假設如下：

（1）看病人數：假設看病人群會按照人口增長率上漲，《中國統(tǒng)計年鑒》顯示2010-2017年間我國人口自然增長率在4.79‰-5.32‰間波動，取均值5‰作為未來人口增長率。我國居民住院率也呈逐年遞增趨勢，從2010年4.53%到2017年14.05%，假設未來幾年的住院率每年比上年提高1.5%。

（2）人均醫(yī)療費用：根據《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據顯示，2018年我國人均衛(wèi)生總費用的初步推算數為4148.1元/年，該數字是按照9%的增長率進行推算得到，因此我們也假設未來幾年人均衛(wèi)生總費用將按照該增長率上漲。

（3）報銷比例：同上，67%。

根據以上假設和基本測算公式，得到“十四五”期間我國醫(yī)療救助兜底資金測算情況如表2。

根據表2測算結果，“十四五”期間按低保標準1.5倍界定的救助人群所需醫(yī)療救助資金分別為925億元、1097億元、1294億元、1519億元、1701億元。2017年財政支出醫(yī)療救助資金總額為376.2億元，相比2016年增長13.2%，假設按照此增長率，未來“十四五”期間能夠得到的救助資金分別為618億元、699億元、792億元、896億元、1014億元（見表2），距離救助所需資金分別還差307億元、398億元、502億元、623億元、687億元。若要依照政策要求擴大救助覆蓋面，將更多的低收入人群和因病致貧人群納入到救助范圍內，政府財政還需給予大量資金補貼。

3 醫(yī)療保險與醫(yī)療救助保障一體化發(fā)展的建議

醫(yī)療救助兜底資金需求的測算結果顯示，我國目前財政支出的醫(yī)療救助資金尚不足以兜底，貧困人群的醫(yī)療救助水平有待提高。基于以上分析，本文主要從拓寬籌資渠道、提高救助資金使用效率、醫(yī)療保障一體化管理、合理調整醫(yī)保基金結構等方面提出以下建議。

3.1 整合各部門分散的醫(yī)療救助職能，建立穩(wěn)定的資金籌資機制

梳理各地區(qū)醫(yī)保扶貧政策，將衛(wèi)生、民政、工會、殘聯等多家部門分散管理的有關醫(yī)療救助的職能有效整合、統(tǒng)一管理。雖然當前各地區(qū)出臺的一系列醫(yī)保扶貧政策能夠為貧困居民提供較高的醫(yī)療保障水平，但這些政策缺乏長期資金來源，具有一定的不穩(wěn)定性，這種政策的暫時性與健康保障的長期性之間的矛盾成為醫(yī)療救助的重要挑戰(zhàn)。因此，將各地區(qū)醫(yī)保扶貧政策中的相關項目納入醫(yī)療救助系統(tǒng)進行統(tǒng)一管理，將醫(yī)療救助資金作為其可持續(xù)的資金來源，能夠保障相關政策的長期有效性，充分發(fā)揮好醫(yī)療救助的托底功能。

同時建議拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，擺脫完全依賴各級財政撥款的單一模式。將醫(yī)療救助托底機制與慈善救助、社會捐贈等融合，集中所有醫(yī)療救助項目資金，強化基金保值增值，建立穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機制。

3.2 普惠與特惠結合，提高醫(yī)療救助資金的使用效率

普惠的基本醫(yī)療保險和大病保險制度保障對象為所有參保人員，在政策范圍內對參保人群統(tǒng)一補償標準。特惠性質的救助制度下考慮對不同的救助人群采取分級止損機制，將醫(yī)療救助標準的分界線改為一段區(qū)間，在這段收入區(qū)間范圍內，根據平均收入的由低到高，分級設置最高醫(yī)療費用自付金額，即止損線。如對最貧困人群設置1000元、次貧困人群設置為5000元，以此類推，困難人群在患病時只需要支付止損線內的金額，超過線上的金額全部由政府兜底。這種差異化的梯度支持可以保障人均收入略高于醫(yī)療救助標準的困難人群，以免其因“一刀切”的標準遭受有失公平的待遇。

此外，還可針對困難人群設立低水平的公益醫(yī)療機構，該醫(yī)療機構屬于公益性質，主要依靠社會捐助和政府出資，僅對困難人群開放，并設置免費治療項目等。但公益醫(yī)療機構的醫(yī)療服務供給有限，醫(yī)療器械及設備、醫(yī)院環(huán)境、病房設施等均不如普通公立醫(yī)院，僅僅能夠保障困難人群的基本醫(yī)療服務。

普惠與特惠結合，即推進醫(yī)療保險與醫(yī)療救助保障一體化，以提高困難人群的綜合醫(yī)療保障水平。對困難人群設立分級止損機制和建立低水平公益醫(yī)療機構等措施，能夠有效提高救助資金的使用效率，切實減輕困難人群的醫(yī)療費用負擔。

3.3 建立統(tǒng)一信息平臺，實行一體化管理

建立醫(yī)保與民政、人社等多部門的數據交互或對接平臺，將分散在不同部門的數據庫，如扶貧辦的扶貧數據、之前保存于民政部門的醫(yī)療救助數據、商保機構的大病保險數據，以及之前人社部門保管的基本醫(yī)療保險數據等，進行合并，實現醫(yī)療保險、醫(yī)療救助各部門業(yè)務協(xié)同、信息共享，實行一體化管理。

在統(tǒng)一信息平臺的基礎上，推進政府部門、醫(yī)療機構、保險機構三方信息系統(tǒng)對接，建立“一站式”服務工作機制，為困難群眾看病提供更多便利，提升居民的醫(yī)療保障水平。同時設計科學合理的指標體系，提高平臺數據質量，為日后順利推進醫(yī)療保險與醫(yī)療救助一體化發(fā)展提供基礎數據支持。

3.4 醫(yī)保一體化落實后，各地對醫(yī)保基金結構進行合理化調整

未來醫(yī)療保險與醫(yī)療救助一體化管理真正落實后，各地方政府有必要對醫(yī)保基金進行合理化的使用。建議依據基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等各項保障制度覆蓋困難人群的規(guī)模，來分配相應的財政補貼資金，覆蓋困難人群規(guī)模越大，得到的財政補貼應該越多。