快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用

李素梅北京腫瘤醫(yī)院肝膽胰外一科，北京 100142

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝癌切除術(shù)開始運用于肝癌的治療，因其具有并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、預(yù)后佳等優(yōu)勢而逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)，得到廣泛應(yīng)用[1]。快速康復(fù)外科（FIS）是指為加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少死亡率及縮短患者住院時間而在患者圍手術(shù)期采取的一系列多學(xué)科綜合有效措施。最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出，目前已運用到各類手術(shù)中，并取得較好的臨床效果[2]。2015年5月—2018年5月該研究對該院60例擬行腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者進行隨機分組，研究快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院住院且行腹腔鏡下原發(fā)性肝癌切除術(shù)的患者60例，隨機將患者分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組男20例，女10例；年齡25～66歲，平均（50.2±8.4）歲；肝功能 Child A 級患者 21 例，Child B級患者9例；乙肝病毒感染患者20例。對照組男19例，女 11 例；年齡 25～66 歲，平均（50.3±8.6）歲；肝功能Child A級患者24例，Child B級患者6例；乙肝病毒感染患者18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①肝功能A級或B級；②術(shù)前檢查適合腹腔鏡肝癌手術(shù)患者；③經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性肝癌患者；④患者與家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并心肺功能障礙、臟器衰竭或基礎(chǔ)性疾病患者；②肝功能C級患者；③腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移患者。該研究已獲得該院倫理委員會同意。

1.3 方法

兩組患者均在全身麻醉下行腹腔鏡肝癌切除術(shù)，術(shù)后均給予常規(guī)止血、抗感染、護肝等治療。

對照組患者給予常規(guī)護理：①于術(shù)前1 d告知患者與家屬手術(shù)方案及手術(shù)風險；行常規(guī)術(shù)前準備，備皮、皮試及腸道準備；術(shù)前禁食12 h，禁水6 h；常規(guī)留置胃腸減壓管與導(dǎo)尿管。②術(shù)中常規(guī)留置引流管，無嚴格保溫措施。③術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵止痛；充分補液；不嚴格要求下床時間與次數(shù)；肛門排氣后拔除胃腸減壓管，并開始進流食，根據(jù)患者自身耐受情況逐步增加為半流食直至正常飲食；于患者下床活動時嘗試拔除導(dǎo)尿管；囑患者術(shù)后常規(guī)翻身及適當肢體活動。

觀察組患者進行快速康復(fù)外科護理干預(yù)：①術(shù)前心理干預(yù)，減輕患者恐懼、焦慮等不良情緒；禁食6 h、禁水2 h；術(shù)前行簡易腸道準備，不予留著胃腸減壓管。②術(shù)中嚴格控制輸液量；做好各環(huán)節(jié)保溫措施，將體溫控制在正常范圍以內(nèi)；于麻醉后留置導(dǎo)尿管。③術(shù)后評估患者心理狀態(tài)，并給予心理疏導(dǎo)；給予適當鎮(zhèn)痛治療，按照癌癥三階梯法給予止痛；麻醉清醒后6 h幫助患者取側(cè)臥位或半臥位，每2 h更換一次體位；指導(dǎo)患者術(shù)后12～24 h開始活動，逐步增加活動時間；術(shù)后第1天給予全流食，于第2天根據(jù)患者耐受情況增加到半流食直至正常飲食。

1.4 評價標準

①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管拔除時間、術(shù)后首次排氣、下床活動時間、住院時間等圍手術(shù)期情況。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第5天肝功能情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，用t檢驗,計數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者引流管拔除時間、術(shù)后首次排氣、下床活動時間及住院時間均少于對照組，總住院費用較對照組明顯減少（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=1.002，P=0.317），見表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

項目 觀察組（n=30） 對照組（n=30） t值 P值手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（mL）引流管拔除時間（h）術(shù)后首次排氣時間（h）開始下床活動時間（h）住院時間（h）總住院費用（萬元）232.11±32.20 284.97±101.48 27.76±12.39 19.18±10.49 22.89±6.45 199.51±42.89 5.23±1.98 233.21±24.46 324.17±140.01 31.48±11.89 36.69±13.11 39.36±7.26 386.87±89.41 6.23±1.44 0.149 1.245 4.552 5.712 9.289 10.345 4.237 0.882 0.219 0.013＜0.001＜0.001＜0.001 0.029

表3 兩組患者手術(shù)后肝功能變化情況比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)后肝功能變化情況比較（±s）

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALB：白蛋白，TBIL：總膽紅素。

組別 時間ALT（U/L）AST（U/L）觀察組（n=30）對照組（n=30）術(shù)后1 d術(shù)后5 d術(shù)后1 d術(shù)后5 d t術(shù)后值P 術(shù)后值381.4±166.0 66.6±22.2 403.9±156.6 114.1±25.7 7.652＜0.001 366.5±199.0 65.6±45.1 385.3±147.8 106.4±44.3 4.529＜0.001 ALB（g/L） TBIL（mol/L）28.4±6.7 36.6±5.6 29.0±5.0 31.5±5.3 4.572＜0.001 44.0±20.2 20.8±18.4 40.1±16.7 40.1±23.5 4.547＜0.001

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)后肝功能變化情況比較

兩組患者術(shù)后第1天肝功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第5天觀察組患者ALB高于對照組，ALT、AST及TBIL均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是一種新型手術(shù)方式，因其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點，目前已廣泛運用于外科手術(shù)中[3]。據(jù)研究報道，腹腔鏡下能夠更精準的進行肝癌切除，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，減輕了患者的痛苦，減少了患者住院時間[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)加強圍手術(shù)期管理、減輕患者圍手術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)是促進肝切除術(shù)后快速康復(fù)的重點。隨著現(xiàn)代醫(yī)療理念的發(fā)展，如何優(yōu)化治療過程中的處理措施以減少患者治療過程中的應(yīng)激反應(yīng)與創(chuàng)傷成為臨床研究者們關(guān)注的重點。Wilmore和Kehlet于2001年率先提出快速康復(fù)外科理念并在臨床取得突破[5]。目前快速康復(fù)外科理念已成功應(yīng)用于臨床各科。快速康復(fù)外科理念顛覆了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護理理念，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采取一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期管理的優(yōu)化措施，減少患者心理、生理等并發(fā)癥與應(yīng)激反應(yīng)，達到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。學(xué)者鄭春曉等[6]對40例腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者應(yīng)用了快速康復(fù)外科護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者首次下床活動時間 [(22.58±6.52)h vs(39.31±7.19)h,P<0.05] 、排氣或排便時間 [(19.12±10.43)h vs(36.66±13.05)h,P<0.01] 、住院時間[(199.45±43.34)h vs(386.90±89.33)h,P<0.05] 均顯著縮短。學(xué)者邵敏潔等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，30例快速康復(fù)護理組患者行肝癌切除術(shù)后的住院時間為 （7.41±2.01）d，低于對照組（8.38±2.98）。該文研究中，觀察組患者引流管拔除時間（27.76±12.39）h、術(shù)后首次排氣（19.18±10.49）h、下床活動時間 （22.89±6.45）h及住院時間 （199.51±42.89）h 均少于對照組（31.48±11.89）h、（36.69±13.11）h、（39.36±7.26）h、（386.87±89.41）h，總住院費用（5.23±1.98）萬元較對照組（6.23±1.44）萬元明顯減少（P<0.05）。同時，鄭春曉等學(xué)者的研究中，快速康復(fù)外科護理患者與對照組比較,術(shù)后并發(fā)癥腹脹發(fā)生率[5%vs 17.5%,P<0.05] 、排便困難的發(fā)生率[2.5%vs 25%,P<0.05] 顯著下降。該文研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.33%與對照組23.33%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.002，P＞0.05）。 可見，在快速康復(fù)外科理念的影響下，患者術(shù)后肛門排氣、引流管拔除、進食及下床活動時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)護理對照組，主要是因為快速康復(fù)護理措施貫穿于觀察組患者整個圍術(shù)期，減輕了患者身心的應(yīng)激反應(yīng)，繼而加快康復(fù)速度。

有研究發(fā)現(xiàn)，長時間禁食水易增加低血糖發(fā)生率，而術(shù)前低血糖易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，致使患者長時間感覺焦慮、饑餓，加重患者補液量及住院費用[8]。該研究觀察組按照快速康復(fù)外科理念給予患者術(shù)前準備，其術(shù)后效果明顯由于傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)前準備的對照組。縮短禁食水的時間及不做常規(guī)腸道準備等措施，避免了患者因長時間禁食水及灌腸等腸道清潔準備而造成的腸道正常生理功能紊亂、菌群失調(diào)及焦慮、恐懼心理；同時術(shù)中保暖、術(shù)后早期進食有助于降低腸粘膜水腫的風險，促進胃腸功能恢復(fù)，而術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵止痛能夠幫組患者盡早下床活動及經(jīng)口進食。早期下床活動有助于改善腸脹氣、促進胃腸蠕動及功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于加速患者康復(fù)，減少住院時間，減輕患者及家屬的負擔。該次研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后第5天的白蛋白（ALB）水平顯著高于對照組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）水平均低于對照組，說明胃腸功能的快速恢復(fù)以及早期進食可促進患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)。該次研究結(jié)果證實，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用與腹腔鏡肝癌切除術(shù)圍術(shù)期安全可行，能夠有效緩解患者的焦慮狀態(tài)，減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)。綜上所述，快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期護理中的使用，能夠減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進肝功能的恢復(fù)，縮短患者住院時間，減少住院費用。