604例蜂蜇傷中毒老年患者的臨床救治及護理

魏萍，胡艷華，曾增，祝書麗，陳勇琴，王詩月，黃麗筠

簡陽市人民醫(yī)院腎內科，四川簡陽 641400

老年蜂蜇傷病人往往存在基礎性疾病，再加上蜂毒的作用，病情比較復雜，疾病進展快，若不對患者進行及時搶救或治療，會極大程度的影響老年患者的生活質量，嚴重的將會威脅患者的生命健康。老年蜂蜇傷患者大多數(shù)入院時間晚，相對病情比較嚴重，因為目前農村大多為空巢老人，對疾病造成危害程度評估不足，故蜂蜇傷后到入院時間較長，往往病情較重。本文主要選取資陽市三所三級綜合醫(yī)院腎內科于2010—2017年收治的604例蜂蜇傷中毒老年患者作為研究對象，對其患者的臨床救治及護理措施進行分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資陽市三所三級綜合醫(yī)院 （簡陽市人民醫(yī)院，資陽市第一人民醫(yī)院，安岳縣人民醫(yī)院）腎內科共收治急性蜂蜇傷中毒60歲以上的老年患者604例，男性290例，女性 314例，平均年齡（67.9±5.8）歲。 大黃蜂蜇傷84例，胡蜂蜇傷103例，蜜蜂蜇傷32例，不明蜂蜇傷385例，蜇傷部位為頭頸等身體暴露部位，其中以頭頸部最常見，占92.4%。陳傳熹等[1]報道了一項926例大樣本量蜂蜇傷回顧性分析，發(fā)現(xiàn)各月份均有蜂蜇傷病例，但主要集中在7～11月。該次調查中以9月、10月居多，占95.3%。蜂蜇傷一天中時間段分布，發(fā)生于12:00—16:00時間段的蜂蜇傷最多，其次為6:00—12:00時間段，18:00—24:00時間段最少。全部患者家屬均簽署知情同意書且此次研究經倫理委員會批準。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)包括：蜇傷部位疼痛、局部腫脹、瘙癢；過敏反應（皮疹、呼吸困難、惡心嘔吐、吞咽困難）；溶血反應（少尿、濃茶色或醬油色尿、腰痛、溶血）；腎臟損害（全身水腫、少尿，甚至無尿）；急性肝功能衰竭（血清轉氨酶升高、黃疸）；神經系統(tǒng)損傷（意識障礙、昏迷、煩躁）等。見表1。

表1 蜂蜇傷患者伴隨癥狀組成

1.3 治療方法

該組604例老年蜂蜇傷患者中有407例 （占67.4%），采用局部傷口清創(chuàng)治療、抗過敏治療、抗凝治療、抗感染治療、對癥支持治療等一般治療方法；176例占（占29.1%），除采用一般治療方法外，聯(lián)合血液凈化治療。治療蜂蜇傷中毒血液凈化方式包括：連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過 （continuous veno—venous hemofiltration，CVVH）、間歇性血液透析、單純血液灌流、血液透析串聯(lián)血液灌流等，視患者病情選擇血液凈化的方式、頻次及治療時間。

2 結果

604例老年蜂蟄傷患者入院時間不同，分為在48 h內就診和超過48 h就診，兩者治療效果存在明顯差異，見表2。因此，蜂蟄傷的患者無論臨床癥狀輕重，都應早期及時就診，可明顯改善預后。

604例老年蜂蜇傷中毒患者根據(jù)病情采取一般治療方法和血液凈化治療，完全治愈578例，好轉5例，死亡21例。死亡21例病例中，喉頭水腫窒息3例，顱內出血1例，過敏性休克5例，中毒性心肌炎、心律失常4例，多器官功能衰竭8例。

表2 蜂蟄傷后不同時間就診治療效果情況

3 急救與護理

3.1 蜂蜇傷局部皮膚的護理

患者入院后首先檢查有無毒刺滯留于皮膚，因毒囊會附著于毒刺上繼續(xù)向體內注毒，護理時應用無菌針頭清除毒刺。蜜蜂毒液呈酸性，可用肥皂水、5%碳酸氫鈉等堿性溶液中和毒液，大黃蜂和胡蜂的毒液呈堿性，可用1%醋酸或白醋濕敷傷口以中和毒素，然后用季德勝蛇藥碾碎調成糊狀反復涂抹傷口[2]。

3.2 病情觀察與急救護理

毒蜂蜇傷后，患者往往在很短的時間內出現(xiàn)機體局部或全身癥狀，臨床主要表現(xiàn)：局部疼痛、灼熱、紅腫等，癥狀較輕可出現(xiàn)頭暈、頭痛、發(fā)熱、煩躁、痙攣及暈厥；危重病例出現(xiàn)喉頭水腫、氣緊、嘔吐、腹痛、心率增快、血壓下降、休克和昏迷等。

3.2.1 疼痛護理 本組蜂蜇傷中毒老年患者中有582人（96.36%），訴傷口疼痛，程度輕重不一，除做好傷口局部護理外，還要加強患者的心理疏導，疼痛嚴重者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

3.2.2 過敏性休克的觀察與護理 根據(jù)患者過敏性休克的程度采取不同護理措施。給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)護生命體征變化，嚴密觀察意識、呼吸、尿量等情況，隨時做好觀察記錄。

嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物作用及副作用。本組604例患者，有47例出現(xiàn)過敏性休克癥狀，入院后因家庭經濟原因自動放棄治療3例，院外死亡。其余44例均經醫(yī)院積極治療后休克糾正42例，2例因蜂蜇傷時間過長，患者病情危重搶救無效死亡[3]。患者出現(xiàn)過敏性休克癥狀后，立即遵醫(yī)囑給予腎上腺素、地塞米松、吸氧、補液擴溶等抗休克治療，嚴密觀察病情變化,15～30 min巡視病房一次，遵醫(yī)囑及時檢測電解質及酸堿平衡情況。病情好轉后給予流質飲食，防止辛辣、刺激、海鮮類易致敏的食物。

3.2.3 急性肝腎功能衰竭的觀察及護理 蜂蜇傷中毒最早出現(xiàn)的臟器損害是腎臟和肝臟，因此需要有針對性的對靶器官進行保護及監(jiān)護。認真傾聽患者主訴，密切觀察面色、神志、意識、脈搏、心律、心率、血壓、尿量、尿色等變化。實驗室異常指標，主要為白細胞、尿素、門冬氨酸氨基轉移酶升高等[4]。

對于已出現(xiàn)肝、腎功能損害的患者，盡早啟用血液凈化治療，以提高臨床救治成功率。血液凈化治療能加強體內蜂毒的排泄，糾正水、電解質失調，清除體內多余的代謝廢物及炎性介質。

血液凈化過程中加強病情觀察，患者生命體征變化及有無出血征象等。患者血管通路一般為頸內靜脈或股靜脈，護理時嚴格無菌技術操作，每天更換穿刺處敷料，保持局部清潔干燥，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

蜂毒毒性大，成分復雜，蜂毒成分超過40種，蜜蜂科毒液以多肽為主、毒液呈酸性，胡蜂科毒液以蛋白質為主、毒液呈堿性。已知主要成分有激肽、蜂毒肽（又稱多肽溶血毒）、磷脂酶A、磷脂酶B、透明酯酸酶、抗原5、5-羥色胺、乙酰膽堿、蜂毒明肽（又稱多肽神經毒）、組胺、肥大細胞脫顆粒肽[5]。

蜜蜂科和胡蜂科的蜂種亞科種類較多，根據(jù)不同蜇傷數(shù)目與患者肝功等的變化情況關系，發(fā)現(xiàn)機體損害程度與蜂毒劑量有關，但對毒素的反應也存在個體差異性。

老年蜂蜇傷患者往往存在基礎性疾病，再加上蜂毒的作用，病情比較復雜，疾病進展快，若不對患者進行及時搶救或治療，將會嚴重威脅患者的生命健康。該文結果顯示老年蜂蜇傷患者夜間入院居多[6]。因目前農村大多為空巢老人，對疾病造成危害程度評估不足，故蜂蜇傷后到入院時間較長，往往病情較重[7]。

患者在住院期間，護士除做好治療和病情觀察外，健康教育、心理護理必不可少，根據(jù)蜂毒對人體的傷害，患者常常表現(xiàn)出緊張、焦慮、煩躁、恐懼等負性情緒，將嚴重影響疾病康復。護士首先要安慰病人，告之盡管蜂蜇傷為急癥，但只要治療及時，處理得當，患者配合妥當，有很高的治愈率。應加強飲食、休息、用藥及病情觀察指導。

根據(jù)以上研究結果表明，604例患者選擇在48 h內就診和超過48 h就診兩種救治模式，48 h內就診治愈率為96.98%，超過48 h就診治愈率為86.42%，臨床治療效果差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。黃茜等[8]報道了255例蜂蟄傷相關研究指出早期（＜2 d）就診有利于提高治愈率，同時減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。同時也有其他學者指出，早期（2～3 d）就進行透析治療可明顯減少住院天數(shù)及透析次數(shù)，使患者早期恢復腎功能，減少患者住院費用及疾病的危險程度，與該文研究結果一致，具有推廣可行性。

綜上所述，雖然蜂蜇傷發(fā)病機制復雜，尤其是老年蜂蜇傷中毒患者，本身或多或少存在基礎性疾病，蜂蜇傷的數(shù)量和蜇傷后入院時間的長短對疾病的預后和患者的生存率和生存質量有直接關系，護理應加強此類病人的病情觀察，尤以腎內科護士要提高自己觀察病情變化的敏銳力和洞察力，盡早采取積極有效的救治護理措施，防止和減輕靶器官的損害。