延遲退休年齡對城鎮職工醫保基金平衡的影響
——基于政策模擬的研究

封 進 王 貞

一、我國城鎮職工醫療保險基金面臨的挑戰

自1998年建立城鎮職工基本醫療保險以來，城鎮地區幾乎所有的正規就業部門均被覆蓋。截至2017年，城鎮職工醫療保險制度（以下簡稱“城職保”）總覆蓋人數達30323 萬人，基金收入規模達12278.3 億元，是中國目前最大的社會醫療保險，同期的城鄉居民醫保覆蓋人數是87359 萬人，基金規模為5653.3 億元。①參見國家統計局：《中國統計年鑒（2018）》，中國統計出版社，2018年。然而，隨著城職保覆蓋面的擴大，基金平衡面臨的挑戰日益增加。圖1是城鎮職工醫保基金收支狀況。從圖中可以發現，自2012年以來，保費收入增速趨于下降。由于我國醫保基金實行“以收定支”的原則，基金收入目前總體上仍是收入大于支出，但是收入增速在近年已經低于支出增速。

圖1 2007—2017年城鎮職工基本醫療保險基金運行狀況

在基金收入方面，城職保基金收入主要包括繳費收入和財政補貼。在當前經濟下行壓力較大的背景下，增加政府補貼空間有限，增加繳費收入就成為不可忽視的政策重點。在基金支出方面，民眾醫療需求日益增加，主要源于幾個長期性的影響因素。一是人口老齡化的影響。老年人口醫療支出遠高于年輕人口，因而老年人口占比增加推升了醫療需求。對OECD 國家醫療費用的統計發現， 65 歲及以上的人均醫療費用是65 歲以下的2.7 到4.8 倍，如美國是3.8 倍，日本是4.8 倍。①Gerard F.Anderson, Peter Sotir Hussey, "Population Aging: A Comparison among Industrialized Countries," Health Affairs, 2000, 19(3).孟昕、克里斯汀·楊基于2002年城市住戶的收入分配調查數據（CHIP）進行研究，發現60 歲以上人群的醫療支出比40 歲的平均高50%—10%，80 歲以上人群的醫療支出比40 歲的高出100%—170%。②孟昕、克里斯汀·楊：《老齡化與中國城市居民醫療支出》，《中國勞動經濟學》2006年第1 期。二是隨著新藥新技術的不斷涌現，越來越多的藥品被納入醫保報銷范圍，對新藥新技術的需求增加。三是收入水平提高帶來醫療需求增加。在13 個發達國家的人均醫療費用變化中，90%均可以由收入來解釋，同時收入彈性為1.51—1.31，是比較高的。③Joseph P.Newhouse, "Cross-National Differences in Health Spending: What do They Mean?" Journal of Health Economics, 1988, 6(2).從未來看，在健康中國的發展目標下，民眾健康需求和醫療需求將繼續增加，醫保需要在減輕醫療負擔中發揮更大作用，基金支出方面的壓力將繼續加大。④鄭功成：《健康中國建設與全民醫保制度的完善》，《學術研究》2018年第1 期。

在我國當前城職保制度設計中，人口老齡化的影響實際上被放大。按照《社會保險法》的規定，參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇。從現有文獻的精算結果看，醫療保險的“系統老齡化”將會導致基本醫療保險基金在未來出現嚴重的支付風險。①何文炯等：《基本醫療保險“系統老齡化”及其對策研究》，《中國人口科學》2009年第2 期。

從現有研究提出的維持基金平衡的對策看，一個思路是提高繳費率，這顯然對基金收入有正向影響。但是，提高繳費率在我國社保繳費率已經比較高，需要減負降稅的背景下并不可行。另一思路是增加財政補貼或建立多種資金來源的醫療風險基金，但通過財政補貼方式難以維系基金長期需求。更多的研究從控制醫療費用方面提出諸多措施，包括公立醫院改革、醫療價格調控、發展基層醫療和醫療支付方式改革等。②申曙光：《新時期我國社會醫療保險體系的改革與發展》，《社會保障評論》2017年第2 期；姚宇：《控費機制與我國公立醫院的運行邏輯》,《中國社會科學》2014年第12 期；王琬、詹開明：《社會力量助推醫保治理現代化研究》，《社會保障評論》2018年第1 期。

隨著我國人均壽命的延長，健康水平的提升，延遲退休年齡一直是政策討論的熱點。通過適當延遲退休年齡，增加勞動供給，增強代際間風險共擔，是大勢所趨。文獻中對于延遲退休的討論主要集中于對養老保險基金的影響，對醫保基金的影響研究很少。因此本文通過構建城職保收入和支出測算模型，考慮人口結構的動態變化，定量模擬延遲退休政策對于城鎮職工醫保基金的影響，彌補已有文獻的不足。

二、人口年齡結構與城職保基金收入和支出的測算方法

我們首先利用微觀數據測算樣本分年齡的保費收入和醫保費用支出，然后再將宏觀數據中的基金收入和支出拆分到各年齡，在此基礎上模擬漸進式延遲退休政策對城職保基金平衡的影響。

由大樣本調查數據可以知道每個年齡的個體一年的醫療費用、醫保報銷費用和醫保繳費金額，考慮到微觀抽樣調查數據在調查中存在測量誤差，在核算中必須參照宏觀的加總數據進行調整。我們引入了相應的調整系數，如式（1）和（2）所示。

其中基金總收入與基金總支出來源于統計年鑒中的加總數據③基金總收入和總支出為某一年度城鎮職工基本醫療保險基金的總收入和總支出。具體數據參見歷年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。，x 代表年齡組，n(x)代表年齡組x 的參保人數，根據人口年齡結構和參保率計算，樣本醫保繳費(x)代平均醫保繳費，樣本醫保報銷(x)代應的平均醫保報銷費用。根據計算所得的調整系數，我們進一步可以得到特定年齡組的保費收入和醫保報銷支出。為了表述清晰，在后文中我們將保費收入定義為“基金收入”，將醫保報銷支出定義為“基金支出”，從而可以得到每個年齡組的基金收入和支出，如式（3）和（4）。

其中，我們需要估算個體的醫保繳費、醫保報銷費用，此外需要估算每個年齡組參加城鎮職工醫療保險的人數，便可得到城鎮職工醫保基金運行的狀況。

（一）樣本醫保繳費

本部分的測算主要是基于中國家庭追蹤調查數據（CFPS）（2012—2014），其覆蓋了中國25 個省、市、自治區，是一項具有全國代表性樣本的抽樣調查，問卷中包括了調查人員的工資水平、地區、性別、年齡以及職業分類等信息。具體的估計步驟如下。

第一步，區分在職群體和退休群體。由于退休人員不需要繳費，因此根據我國的強制退休制度規定，結合樣本中的性別、年齡和職業進行篩選，依據男性60 歲退休，女工人50 歲退休，女干部55 歲退休的原則劃分退休群體①中國現行的法定退休年齡制度主要是依據《國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法》《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》《關于制止和糾正違反國家規定辦理企業職工提前退休有關問題的通知》。。

第二步，確定繳費方法。對于在職參保群體，根據個人工資，所在省份社保繳費政策，來計算應繳保費。其中，有些省份內各市縣的繳費政策不統一，在這種情況下，若差別不大則選取人數占比較多的城市為代表，取其繳費水平進行計算；若差別較大則選用中值進行計算。醫保繳費包括兩個部分，個人繳納部分依據個人工資確定，企業繳納部分依據當地平均工資進行計算。

第三步，確定繳費基數。我們根據相應省份社平工資確定繳費基數，若個人工資水平在該省平均工資的60%—300%的范圍內，則按原本的工資水平確認為繳費基數；若大于省平均工資的300%，則取省平均工資的300%為繳費基數；若小于60%，則取省平均工資的60%。

最后，我們可以得到個人的醫保繳費，如式（5）所示。

我們查詢了個體所在不同省份的政策，進而確定個人和公司繳費比例、個人和企業固定繳費；同時，每個省份不同年度的社平工資參照國家統計局網站。職工工資水平根據樣本工資信息和個人特征回歸得到工資方程，再得到擬合值②個體工資表示為教育年限、年齡和性別的函數，同時控制地區差異，對在崗工作的參保樣本進行回歸。限于篇幅，具體回歸結論沒有匯報，感興趣的讀者可向作者索要。。

（二）樣本醫保報銷費用

醫保報銷費用的計算也基于CFPS 數據（2012—2014），選擇參加城鎮職工基本醫療保險的群體，去除關鍵信息不完全的樣本，留下樣本數量為8008 個。問卷中提供了個體的住院費用、其他醫療費用、自付醫療費用等信息，因此我們易得到醫保報銷費用，即等于醫療總費用和自付費用的差額。考慮到樣本可能存在選擇偏誤，我們采取赫克曼最大似然估計法，先估計不同個體發生醫療費用的概率，在基于發生醫療費用的基礎上估計醫療費用報銷金額③限于篇幅，具體回歸結論沒有匯報，感興趣的讀者可向作者索要。。從圖2中可以觀察到，醫療費用和報銷費用高度相關。醫療費用和醫療報銷金額基本均隨著年齡增長而增長，但超高齡老人的醫療支出會下降，峰值在80 歲左右出現，這可能是存在超高齡老人健康狀況反而會比較好的情況。

圖2 樣本分年齡城職保繳費、醫療費用和醫保報銷費用的均值

（三）參保年齡結構

參保年齡結構n(x)為每個年齡組x 對應的城鎮職工參保人數。由于該方面沒有公開的統計數據，我們需要以城鎮人口年齡結構為基礎進行模擬測算，具體步驟如下。

第一步是對城鎮人口進行動態測算。我們以2010年人口普查數據中的全國城鎮人口數據為基礎，分性別和年齡組計算死亡率，以及不同年齡組育齡婦女對應的生育率。死亡率為每個年齡組對應的死亡人口除以該年齡組的總人口，生育率只考慮15—49歲之間的高生育率年齡組，通過育齡婦女人口的年齡結構和原始的生育率數據，將總和生育率調整為1.5。2010年后人口計算和預測采用逐年遞推的方法進行，生育率和分年齡死亡率等數據來源于《中國人口統計年鑒》，并假設未來一定時間保持不變，人口老齡化主要來源于當前人口年齡結構的動態變化和較低的生育率。①Feng Jin, Qin Chen, "Public Pension System and Fiscal Policy Response in China," in Mukul G.Asher, Fauziah Zen (eds.), Age Related Pension Expenditure and Fiscal Space: Modelling Technique and Case Studies from East Asia, Routledge, New York, 2016.

第二步是基于預測得到城鎮人口年齡結構，假設參保人的年齡結構與此一致，測算城職保的各年齡組參保人口。為了方便計算，我們默認18 歲參加工作開始繳費，女性50 歲退休，男性60 歲退休，再根據實際參保人數得到每個年齡上的參保人數。實際在崗參保人數、實際退休參保人數來源于人社部統計公報。②人力資源和社會保障部：《2011—2016年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》。若能得到未來預測年份對應的在崗職工和退休職工各自的參保率，即可估算出未來年份不同年齡組的參保人數。對于未來年份的參保率估計，本文通過已有的參保率數據進行線性遞增來計算。

三、測算結果

（一）關鍵參量測算結果

我們分別計算得到了分年齡組醫保繳費、醫保報銷、醫療費用以及調整系數，并得到了醫療消費、醫保報銷、醫保繳納以及個人盈余的生命周期圖（圖3—圖6）。從圖中可以發現，一方面，醫療消費和醫療報銷的分布類似，隨著年齡上升呈J 字型上漲，但在超高齡老人階段（95 歲以上）有所下降，在90—95 歲之間達到峰值。另一方面，個人醫保繳費呈現出倒U 型，在中年時期繳費額最高，這與工資隨年齡變化一致。就個人醫保繳費和支出的生命周期盈余而言，60 歲前處于赤字階段，即個人保費繳納多而使用的醫保基金少，是醫保基金的凈貢獻者，到60 歲后變成醫保基金的凈使用者。

圖3 生命周期醫療消費

圖4 生命周期醫療報銷

圖5 生命周期醫保繳費

圖6 生命周期個人盈余

人口測算的結果如圖7所示，為2010—2030年全國城鎮人口年齡結構變化趨勢圖。從圖中可以發現，隨著時間的推移，高年齡組人口數量不斷增加，老齡人口占比上升。

圖7 2010—2030年全國城鎮人口年齡結構變化

我們進一步估算了城鎮職工基本醫療保險的參保人數變化。在得到城鎮人口年齡結構的基礎上，結合在崗職工和退休職工參保率線性預測結果，估計參保人數的變化。使用公式可以表示為：

其中在崗參保率和退休參保率的計算是依據已有的參保率數據，進行線性預測計算得到①限于篇幅，估計結論省略匯報。。因此我們就可以得到城鎮職工醫保參保人群的年齡結構分布（表1）。

表1 城鎮職工基本醫療保險參保群體年齡結構分布預測（萬人）

（二）基金平衡測算結果

圖8為城鎮職工醫保基金盈余的年齡組分布。從圖中我們可以發現，赤字拐點落在50—54歲之間。這就表明，小于50 歲的參保職工是城職保基金的凈貢獻者，而大于拐點年齡的參保人員是城職保基金的凈消費者。因此，50 歲以前的參保群體對50 歲以后的參保群體有代際轉移的現象。50—54 歲之間成為赤字拐點，可能主要源于大量女性工人進入退休狀態不再繼續繳費。

圖8 城鎮職工醫療保險基金盈余的年齡組分布與代際轉移情況

我們進一步對未來基金盈余分布的狀況進行預測。考慮到工資和醫療費用均會隨著時間增長，此處我們使用2012年以來城鎮單位在崗職工平均工資增長率和城鎮職工醫保基金人均支出增長率進行調整；我們假定在未來可預期的幾年內，收入和消費增長率保持穩定。圖9給出的是2015年和2020年的估算結果。從圖中可以發現，發生赤字的年齡拐點均在50—54 歲間。隨著老齡化程度的加深，赤字部分的增加速度快于盈余部分的增加速度，2020年赤字部分的面積相對于2015年明顯增加。

圖9 2015年和2020年城鎮職工醫療保險總基金盈余的預測分布

（三）延遲退休政策效果模擬

我國城職保制度采用的是類似于現收現付的制度，以工作人口的繳費為老年人口支付醫療費用，因而延遲退休年齡可以增加繳費人數，理論上可以緩解老齡化帶來的醫保基金赤字危機。目前，延遲退休方案包括兩類：統一延遲退休方案和漸進式延遲退休方案。統一延遲退休方案是指，將男性和女性的退休年齡統一延遲5年，男性職工65 歲退休，女性工人55 歲退休，女性干部60 歲退休。漸進式延遲退休方案是指，根據不同年齡逐步延長退休年齡，直至男性和女性的退休年齡在2045年時均調整為65 歲。

圖10給出的是在統一延遲退休方案下的基金盈余分布；表2展示了統一延遲退休5年對城鎮職工醫保基金盈余的影響。從圖中可以發現，延遲5年退休后，轉移支付的拐點延后至55—59 歲之間，一定程度地緩解了醫保基金運行的壓力。但實際上，由于老齡化程度的加深，參保年齡結構逐步高齡化帶來的醫療負擔仍然無法通過這個方案得到根本解決。雖然2020年相對于2015年尾部的赤字增幅明顯，盈余空間仍然隨著時間推移而減少，但是延遲退休可以解決短期內的基金運行壓力。從表中可以看到，與未延遲退休的測算結果相比，延遲退休帶來一定的基金盈余，當期赤字的拐點也會推遲至2021年。

圖10 統一延遲退休5年方案下2015年和2020年城職保基金盈余的模擬分布

表2 統一延遲退休5年對城鎮職工醫保基金盈余的影響測算（億元)

中國社科院發布的退休方案建議，不區分女性工人和干部，初始退休年齡均為55 歲，之后女性每3年延遲退休1 歲，男性每6年延遲退休1 歲 。根據此方案的細則，本文對政策模擬做如下假定：2015年女性退休年齡統一為55 歲，此后每年女性退休年齡遞增4 個月，男性退休年齡遞增2 個月，到2045年男性和女性職員的退休年齡均達到65 歲。

圖11給出了漸進式延遲退休方案下的基金盈余分布情況，表3測算了該方案的基金平衡拐點。從圖中可以看出，漸進式延遲退休模式下，轉移支付的拐點延后至55—59 歲之間。但是由于之后的延遲退休是漸進緩慢開展的，每年新加入的繳費人數并不多，帶來收入增長并不明顯，因而拐點在短期內也沒有大的改變。在漸進式延遲退休模式下，基金運行的壓力有一定改善，但還是沒能從根本上改變基金迅速消耗的趨勢。從表中也可以發現，漸進式延遲退休模式下，當期赤字的拐點會推遲至2020年。

圖11 漸進式延遲退休方案下2015年和2020年城職保基金盈余的模擬分布

表3 漸進式延遲退休對城鎮職工醫保基金盈余的影響測算（億元）

圖12對比了統一型延遲退休、漸進式延遲退休以及無政策干擾等3 種情形下，隨著時間的推移，基金運行的情況。可以發現，從當期赤字拐點時間來看，統一延遲退休方案下的赤字拐點位于2021年，漸進延遲退休方案的赤字拐點位于2020年。從影響程度來看，統一延遲退休方案短期立竿見影，對基金的補充比較明顯，漸進延遲退休方案在短期效果上稍弱于統一延遲退休方案，但是10年后效果基本趨同。需要指出的是，延遲退休方案下，2025年的基金赤字會比不延遲退休下降33%，這仍然是一個比較大的影響。

圖12 兩種延遲退休模式對城鎮職工基本醫療保險基金平衡的影響比較

四、主要結論與政策建議

本文基于醫保基金運行的會計平衡原則，構建了一個城鎮職工醫保基金運行的測算模型，利用宏觀數據和微觀數據測算了人口年齡結構與醫保基金運行的關系，并且進一步模擬了統一型延遲退休政策和漸進式延遲退休政策與職工醫保基金平衡的關系。結論發現，醫療費用基本隨著年齡的上升而增長，代際轉移支付拐點出現在50—54 歲之后，即超過該年齡組的參保人員對應的醫療保險基金支出大于其所繳保費。延遲退休方案在一定程度上可以緩解醫保基金運行壓力，使得2025年預計的基金赤字可降低1/3 左右。

本文的發現表明，我國城鎮職工醫療保險對退休人員提供免費醫療，使得醫保基金在人口老齡化背景下，面臨巨大的挑戰。代際轉移支付拐點出現于較早的年齡組，意味著目前的人口年齡結構下，大部分參保人員的繳費就不再能支付該年齡組所花費的醫保基金支出，需要較為年輕的職工繳費進行代際轉移，甚至較退休年齡提前了約5—10年，而年輕一代人口數量不足以支撐龐大的需要再分配的人群。因此，以現收現付模式運行的城職保已經無法應對老齡化社會的挑戰。

若采用延遲退休年齡的政策，本文的發現表明，延遲退休年齡對醫保基金的改善作用十分明顯，但是這一效果僅體現在短期，長期看延遲退休政策的效果，仍舊無法避免參保年齡結構逐步高齡化帶來的影響。因此，短期可以依托延遲退休年齡政策緩解基金壓力，但是長期而言，需要對醫保制度設計進行深入的改革。關于醫療保險制度如何應對人口老齡化挑戰，我們提出如下政策建議。

（一）探索退休后繼續繳費的政策

我國《社會保險法》規定退休參保職工不繳費，初衷在于通過代際轉移，發揮醫療保險在健康較好的年輕人和健康較差的老年人之間的再分配功能。但在人口老齡化加劇的背景下，改革繳費與退休掛鉤的法律規定是不得不考慮的舉措。有研究通過比較各國退休后醫保繳費政策，指出一半以上實施社會醫療保險的國家，參保人在退休后仍需繳費。①王超群等：《城鎮職工基本醫療保險退休老人終生繳費制研究》,《江西財經大學學報》2013年第5 期。退休后繼續繳費無疑對于醫保基金收入有很大改善，改善程度遠高于延遲退休年齡政策的效果。

從可行性角度看，我國個人醫療保險繳費率為繳費工資的2%，對于退休后領取養老金的老年群體而言，繳費負擔并不重。考慮到居民醫保繳費中有相當比例的政府補貼，對于退休參保人個人繳費也可以由個人和政府補貼共同承擔。通過規定醫保最低繳費年限也是一種可行的思路，目前已經在實施，一些地方為平衡醫保基金，設置了最低繳費年限，但地區差異很大，短的規定5年，長的達到35年。今后需要研究統一的最低繳費年限，這一期限應能兼顧醫療保險公平性和醫保基金可持續運行。

（二）提供促進健康老齡化的干預措施

降低老年階段的發病率和醫療需求是減輕醫療負擔的根本途徑。有研究指出，我國20世紀40年代出生的老人高血壓等慢性病帶來的健康風險要大幅高于20年代出生的人。②余央央、封進：《我國老年健康的動態變化及對健康老齡化的含義》，《世界經濟文匯》2017年第3 期。若能通過健康干預和疾病預防，提高老年人的健康水平，可大幅減少與老齡化有關的成本壓力。因此需要進一步加強基層醫療資源配置，提升對老年人口健康風險的管理能力，③白晨、顧昕：《社會醫療保險與健康老齡化——新型農村合作醫療制度“營養績效”分析》，《社會保障評論》2018年第2 期。增強基層醫療對健康風險源頭的控制與管理，強化基層醫療資源對老年人口慢性病、健康風險的管控和防范，以更好地預防慢性病的發生。同時，加大健康教育宣傳力度，增強老年人口對健康維護的意識。

（三）繼續完善醫保支付方式改革

從其他國家的發展過程看，醫保支付方式改革是在人口老齡化、醫療技術進步、經濟放緩的背景下推出的。在20世紀70年代的全球經濟衰退之后，政府和消費者都迫切需要削減醫療支出，按人頭收費和疾病診斷相關組（DRG）支付系統由此發展起來，成為控制醫療費用增長的主要措施。

目前總額預付制是我國醫保主要的控費手段。相比按病種付費，總額預付制下醫保對醫療費用有更強的控制能力。在完善總額控費支付方式改革的基礎上，目前我國也正在積極探索符合本國國情的醫保控費政策，在住院治療中試點疾病診斷相關組（DRG）付費，在社區衛生服務中心試點按人頭收費。控費效果仍舊需要相關的研究進行評估，但這些政策均為有益的嘗試。

（四）逐步提高醫保統籌層次

本文測算的是全國層面的基金平衡。對某些人口老齡化程度較為嚴重的地區而言，基金平衡情況要比全國平均水平嚴峻很多。從未來看，提高醫療保險基金統籌層次是大勢所趨。長期以來我國醫保基金管理在縣市一級，城職保和城居保在市層面統籌，新農合和城居保合并后，統籌層次也提高到市層面，目前仍有大約300 多個統籌區。

醫保基金運行遵循大數法則，統籌層次越高，基金抗風險能力越強，同時醫療保障程度可能得以提高。通常隨著統籌層次提高，醫保管理成本會下降，也會促進醫療基金使用效率的提高。在醫療保險信息化和管理水平日益提升的時代，醫保數據共享、①王琬、詹開明：《社會力量助推醫保治理現代化研究》，《社會保障評論》2018年第1 期。醫療資金管理在技術層面上已不是問題，障礙還在制度層面。我國在人口老齡化程度、經濟發展水平、醫療資源、社保覆蓋面等諸多方面存在地區差異，中央和地方之間、地方政府之間存在較多利益沖突，但也正是因為地方老齡化程度和經濟發展程度差異較大，才需要提高統籌層次。通過整合醫保收支和結算管理，調整醫療資源配置，逐步提高統籌層次是醫療保險改革的大趨勢。