環磷腺苷葡胺對慢性肺源性心臟病住院患者腦鈉肽及心率的影響

江川 聶曉紅

【摘要】 目的 觀察環磷腺苷葡胺對慢性肺源性心臟病（簡稱肺心病）合并心衰及快速心律失常患者腦鈉肽（BNP）、心率的影響及臨床療效。方法 將85例住院肺心病合并心衰及快速心律失常患者，采用隨機數字表分為兩組，對照組42例，給予常規治療，觀察組43例，在常規治療的基礎上加用環磷腺苷葡胺120 mg加入0.9%生理鹽水250 mL內靜脈輸注，每日1次，14 d為1個療程。比較治療前后兩組患者臨床癥狀、左室射血分數（LVEF）、血漿BNP、血氣分析、呼吸頻率及心率等的變化情況。結果 兩組治療后臨床癥狀有效率、血氣分析指標、呼吸頻率等均較治療前有不同程度改善（P<0.05或0.01），但兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。兩組LVEF、BNP及心率水平較治療前均下降，且觀察組下降幅度較對照組顯著（P<0.05或0.01）。

結論 環磷腺苷葡胺可改善肺心病合并心衰及快速心律失常患者的臨床癥狀及LVEF，降低血漿BNP水平及心率。

【關鍵詞】 慢性肺源性心臟病;心力衰竭;心律失常;環磷腺苷葡胺;腦鈉肽

中圖分類號：R541.5 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.010

慢性肺源性心臟病（簡稱肺心病）是指慢性肺部及胸廓疾病或肺血管慢性病變，逐漸引起肺動脈高壓，進而造成右心室肥大，最后發生心力衰竭的一類心臟病，常因呼吸道感染而誘發心、肺功能不全。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）為最常見的病因，占80%～90%，故老年人多見，肺心病急性期常伴嚴重缺氧甚至二氧化碳潴留、感染，常合并不同程度的電解質紊亂，均可能引起心肌損害和心律失常，尤其是快速性心律失常。由于肺心病患者對洋地黃和兒茶酚胺類藥物耐受性差，易出現洋地黃中毒癥狀，誘發新的心律失常[1]，使洋地黃類強心藥在肺心病心力衰竭治療中的地位受到限制。環磷腺苷葡胺是近年來新合成的環磷腺苷（cAMP）的衍生物，屬于非洋地黃類正性肌力藥物，具有擴張支氣管平滑肌、降低肺動脈高壓，改善肺通氣等作用，故較適合于慢阻肺并肺心病心衰病人，且可以作為心律失常的輔助治療[2～3]。本研究觀察環磷腺苷葡胺對肺心病合并心衰及快速心律失常患者左室射血分數（LVEF）、血漿腦鈉肽（BNP）及心率等的影響并觀察其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均選自成都醫學院第二附屬醫院暨核工業四一六醫院2016年7月～2018年6月住院的慢性肺心病合并心衰及快速心律失常患者100例，按隨機數字表分為對照組和觀察組，各50例，平均年齡（65.73±10.21）歲，平均病程（8.23±297）年。納入標準：①診斷符合1988年全國第五次肺心病專業會議修訂的《慢性肺源性心臟病診斷標準》[4]和美國紐約心臟病學會（NYHA）提出的心功能分級標準[5];②LVEF≤50%;③心電圖或動態心電圖提示有快速心律失常者。排除標準：①明顯原發性心臟疾病（如高血壓、冠心病、心肌病、風濕性心臟病等）導致心力衰竭;②合并其他嚴重并發癥，如糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外、意識障礙、嚴重呼吸衰竭需有創機械通氣;③嚴重肝功能損害;④藥物過敏體質;⑤不愿配合檢查及不能完成治療。因少部分患者未能完成療程及檢查而退出，完成全程治療且資料齊全的共85例：觀察組42例，對照組43例。其中男49例，女36例。兩組患者年齡、性別、病程及心功能等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者治療前均行三大常規、血生化、痰培養等檢查。對照組常規予吸氧或無創呼吸機、抗感染、解痙平喘治療，并予利尿劑、ACEI、比索洛爾等基礎藥物治療;觀察組在對照組的基礎上給予注射用環磷腺苷葡胺（60 mg×10支，山東瑞陽制藥有限公司，生產批號16061618）120 mg靜脈滴注，每天1次，療程均為14 d。治療后兩組患者均復查超聲心動圖、BNP值、心電圖及血氣分析等。

1.3 觀察檢測指標

治療期間密切觀察患者的臨床癥狀、體征（血壓、呼吸頻率、心率、肺部啰音、水腫情況等）及心功能改善情況等。治療前后均行超聲心動圖測量LVEF，測定血漿BNP濃度，行心電圖或/和24小時動態心電圖及血氣分析等檢查。①心功能測定：采用飛利浦IU22超聲儀行超聲心動圖檢查，測定治療前后LVEF。②血漿BNP測定：靜脈采血5 mL，EDTA抗凝，3000 r/min離心15 min，-20℃冰箱保存后，西門子儀器化學發光法檢測，BNP臨床參考值0～100 pg/mL。③心電圖及動態心電圖：9130P型日本光電心電圖儀，BI6912/BI6830深圳博英動態心電圖。④血氣分析：美國雅培i-STAT（300型）血氣分析儀。

1.4 療效判斷標準

臨床療效判斷標準按《慢性肺源性心臟病病情分級和療效判定標準》確定[6]。顯效：患者咳嗽、咳痰、氣緊、水腫等癥狀基本消失，肺部啰音基本消失，同時肝臟回縮>2 cm，心臟功能改善>2級;有效：患者咳嗽、咳痰、氣緊、水腫等癥狀得到一定程度改善或基本消失，肺部啰音基本消失，心臟功能改善1級者為有效;無效：患者癥狀無改善或者病情加重，心臟功能改善不足1級者[7]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0對資料進行統計分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料以例或%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者心律失常類型比較

入院時兩組患者均合并有各種快速心律失常，在心律失常類型構成方面兩組之間差異無統計學意義（χ2=0.472，自由度=5，P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較

經治療后兩組患者臨床癥狀及心功能均有不同程度的改善，觀察組總有效率為90.5%，高于對照組的76.7%，但差異無統計學意義（χ2=2.912，P=0.088）。見表3。

2.3 兩組治療前后LVEF、BNP、血氣分析、呼吸及心率比較

兩組患者治療后的LVEF、BNP、血氣分析主要指標（PCO2、PO2）、呼吸及心率均較治療前明顯改善（P<0.05或0.01）;治療后觀察組LVEF、BNP、心率的測值較對照組更接近正常值，兩組相比有統計學意義（P<0.05或0.01）。見表4。

3 討論

慢性肺源性心臟病是嚴重危害人體健康的常見病和多發病，早期肺心病呼吸和循環功能尚能代償，晚期則出現呼吸功能不全及心功能衰竭。肺心病合并心衰的治療近年來有不少臨床研究報道，在內科常規（適當強心、利尿、擴血管等）抗心衰治療的基礎上，加用多巴酚丁胺、酚妥拉明、芪藶強心膠囊、低分子肝素等的臨床療效較為顯著[8～9]。心律失常是肺心病常見的并發癥之一，針對誘因及病因（缺氧、感染等）治療后多數患者可明顯好轉，但如不及時治療，嚴重的心律失常可影響肺心病患者的預后，病危者甚至可能死亡。而臨床上肺心病以快速心律失常最為多見，我們的資料顯示其心律失常類型與許文華等[10]報道的臨床類型基本一致。

BNP是一個由32個氨基酸組成的多肽，含一個由17個氨基酸組成的環狀結構，是心室負荷過重和心室壁張力過高時由心室肌細胞合成分泌的多肽類心臟激素，在血液中濃度顯著增高。它通過與腎素-血管緊張素-醛固酮系統的拮抗作用來控制體液和電解質的動態平衡，具有利尿、利鈉和擴血管作用。它不僅是左心衰竭的敏感指標，也是肺動脈高壓和右室功能不全的敏感指標之一[11～12]，研究表明血漿BNP及其前體可作為肺心病診斷和判斷預后的一個參考指標，對評估病情及判斷療效起一定指導作用[13～14]。雖然反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致，但肺心病患者常可合并全心衰竭，病情重的患者LVEF常常也顯著降低。

環磷腺苷葡胺是近年來新合成的cAMP的衍生物，與葡甲胺結合而使其純度高達95%以上，可通過增強cAMP脂溶性滲透進入心肌細胞，直接增加心肌細胞內的cAMP濃度，發揮正性肌力作用。cAMP濃度的增加，可直接松弛支氣管平滑肌，并抑制肥大細胞釋放生物活性物質，解除支氣管痙攣，改善通氣;cAMP作為第二信使具有擴張血管平滑肌和外周血管作用，以減輕心臟前后負荷，增加心排血量，降低冠狀動脈阻力，改善冠脈循環，降低心肌耗氧量，改善心肌細胞代謝，保護缺血缺氧的心肌;同時可減輕外周阻力，降低肺動脈壓力，從而改善肺循環和呼吸困難，改善右心功能;這對肺心病心衰患者尤其適用[15]。另外，cAMP有促使細胞生長效應，改善竇房結P細胞功能，靜脈使用可推遲腎上腺素誘發心律失常的潛伏期，縮短心律失常持續時間，減少室速和室顫發生率，從而降低重癥患者心臟性猝死的發生率，且它不增加心率，甚至略有改善心律失常作用。

本研究觀察到環磷腺苷葡胺注射液在改善慢性肺心病合并心衰及快速心律失常住院患者的臨床癥狀、心功能分級、血氣分析指標及呼吸頻率等方面沒有多大優勢，但在改善患者LVEF、降低血漿BNP水平及心率方面有明顯優勢。這可能與上述提及的環磷腺苷葡胺具有部分正性肌力作用、擴張血管平滑肌而減輕心臟前后負荷、促使細胞生長效應等有關，但是否還有其他機制仍需進一步深入的研究。

綜上，本研究提示環磷腺苷葡胺能增強心肌收縮力，在一定程度上提高患者左室射血分數，改善心臟功能，降低血漿BNP水平，減慢心率，對治療肺心病合并心衰及快速心律失常有較好的療效。

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（收稿日期：2018-11-03 修回日期：2019-01-20）

（編輯：潘明志）