新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題與對策

唐艷芬

摘 要：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入以及《政府會(huì)計(jì)制度-行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》的頒布并于2019年1月1日起實(shí)施，標(biāo)志國家對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理將越來越規(guī)范和嚴(yán)格。本文以公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀和存在的突出問題為導(dǎo)向，結(jié)合在公立醫(yī)院工作的經(jīng)驗(yàn)，探索解決問題的措施，以期提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改? 公立醫(yī)院? 財(cái)務(wù)管理? 問題? 改進(jìn)措施

一、近年醫(yī)改情況及對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理新要

（一）全民醫(yī)保體系建立，醫(yī)保支付方式改變對財(cái)務(wù)管理新要求

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，完善全民醫(yī)保體系，健全醫(yī)保管理服務(wù)體系，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，到2030年全民醫(yī)保管理服務(wù)體系完善高效。同時(shí)，醫(yī)保支付方式的改變，《中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步的白皮書》顯示，全國70%以上地區(qū)積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按疾病相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)等支付方式。要求醫(yī)院更加規(guī)范診療行為，加強(qiáng)物價(jià)、醫(yī)保、財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)管理、績效考評方式等一系列的管理行為。

（二）分級診療制度建立的新要求

《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》國辦發(fā)（2015）70號，基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng);《關(guān)于推進(jìn)分級診療試點(diǎn)工作的通知》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）45號;《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2018）28號，以區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)為重點(diǎn)推進(jìn)分級診療-區(qū)域分開，以縣醫(yī)院能力建設(shè)為重點(diǎn)推進(jìn)分級診療-城鄉(xiāng)分開，以重大疾病單病種管理為重點(diǎn)推進(jìn)分級診療-上下分開，意味著醫(yī)療資源和患者資源的下沉，省市級醫(yī)院市場競爭日趨激烈。

（三）現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的新要求

國辦發(fā)〔2017〕67號國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。國辦發(fā)（2018）63號《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》，建立科學(xué)合理的內(nèi)部分配機(jī)制等，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長;建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、信息公開以及內(nèi)部和第三方審計(jì)機(jī)制;加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合績效考核、強(qiáng)化對社會(huì)效益、服務(wù)提供、綜合管理、成本控制、資產(chǎn)管理、可持續(xù)發(fā)展等方面的監(jiān)管。

二、目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀及存在的問題

（一）財(cái)務(wù)人員專業(yè)知識水平不高和管理觀念落后

目前多數(shù)公立醫(yī)院由于受人員進(jìn)入編制等限制，財(cái)務(wù)人員年齡結(jié)構(gòu)分化斷層嚴(yán)重，汲取新知識熱情不高，知識更新落后，以經(jīng)驗(yàn)管理為主，創(chuàng)新思維能力不足，管理觀念和專業(yè)知識水平不高，多停留在財(cái)務(wù)核算階段。

（二）成本管理還處于粗放階段，沒有做到精細(xì)化管理

2012年1月開始實(shí)施的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中就突出強(qiáng)調(diào)了“加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與控制、規(guī)范核算程序、控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、提高資金使用效益，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平”等新要求。目前大多數(shù)公立醫(yī)院只做了科室成本管理，項(xiàng)目成本和病種成本做的很少，開展了科室成本管理的也多停留于成本核算環(huán)節(jié)，沒有進(jìn)行配套的成本分析，成本控制效果并不理想，沒有實(shí)現(xiàn)成本管理的真正目標(biāo)。

（三）預(yù)算管理流于形式，缺乏約束力

預(yù)算管理流于形式表現(xiàn)在：

（1）許多公立醫(yī)院的預(yù)算編制還主要在財(cái)務(wù)部門，臨床、醫(yī)技等科室參與度不高，即便有的礙于制度要求將預(yù)算報(bào)給財(cái)務(wù)部門，也多粗放隨意，缺乏科學(xué)性。甚至到了預(yù)算編制部門也未進(jìn)行專業(yè)科學(xué)的數(shù)據(jù)論證編制，同樣隨大流草草了事，造成預(yù)算編制流于形式，執(zhí)行不認(rèn)真，影響預(yù)算執(zhí)行效率與效果。

（2）公立醫(yī)院基本沒有對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)分析、控制，預(yù)算形同虛設(shè)，并沒有發(fā)揮其約束統(tǒng)籌的作用。

（3）公立醫(yī)院對預(yù)算編制和執(zhí)行缺乏配套的獎(jiǎng)懲考核機(jī)制。

（四）內(nèi)控制度落實(shí)不到位，交叉環(huán)節(jié)變成了空白環(huán)節(jié)

內(nèi)部控制制度是從源頭上解決“不能腐”和經(jīng)濟(jì)有序運(yùn)行的制度保障。目前公立醫(yī)院內(nèi)控工作多數(shù)停留在不相容崗位分離和相互牽制層面，缺乏精細(xì)化管理，內(nèi)控責(zé)任分解不夠細(xì)化明確，尤其是多部門交叉環(huán)節(jié)推諉扯皮嚴(yán)重，成了“三不管”;對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評估不到位;內(nèi)控制度不健全存在重復(fù)和空白地帶。不少制度成了“寫在紙上，掛在墻上”的擺設(shè)，沒有完全落實(shí)到實(shí)際工作中發(fā)揮作用。

三、適應(yīng)醫(yī)改形勢，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理策略

（一）提升財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)，轉(zhuǎn)變核算觀念

社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，關(guān)鍵在于人才，人才資源是社會(huì)活動(dòng)的核心，是實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)體制和經(jīng)濟(jì)增長方式的兩個(gè)根本轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。首先，引進(jìn)或者培養(yǎng)優(yōu)秀的人才是提高管理效率和水平的關(guān)鍵因素。其次，科室應(yīng)當(dāng)定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，形式可以請資深專家授課學(xué)習(xí)、科內(nèi)人員輪流準(zhǔn)備學(xué)習(xí)資料交流探討學(xué)習(xí);再次，財(cái)務(wù)人員除了國家規(guī)定的年度繼續(xù)教育培訓(xùn)外，還應(yīng)加強(qiáng)外派學(xué)習(xí)力度尤其是遇到新的制度、政策變更等情況，及時(shí)學(xué)習(xí)了解行業(yè)變化，不斷提升工作人員的理論知識和應(yīng)對解決實(shí)際問題的能力;最后，加強(qiáng)對財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德修養(yǎng)，有助于提高溝通效率和團(tuán)隊(duì)的凝聚力，共同實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。

（二）建立科學(xué)系統(tǒng)的成本管理理念

全面貫徹落實(shí)成本管理工作，首先要深入理解成本管理工作的內(nèi)涵和重要作用。成本管理包括科室成本管理、項(xiàng)目成本管理、病種成本管理、床日、診次成本管理;流程上包含成本核算、成本分析和成本控制三個(gè)環(huán)節(jié)。科室成本管理意義在于增強(qiáng)科室和職工的成本費(fèi)用意識觀念，明確科室責(zé)任成本，有效利用人力物力財(cái)力等資源，降低成本消耗。項(xiàng)目成本是病種成本核算的前提和基礎(chǔ)，是醫(yī)院進(jìn)行新增項(xiàng)目定價(jià)的數(shù)據(jù)依據(jù);是醫(yī)保確定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù);為建立談判與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制提供參考;為建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制提供數(shù)據(jù)支撐。項(xiàng)目成本分析有助于醫(yī)院摸清盈虧醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目狀況與分布，合理組織收入。病種成本核算是醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，病種分析有助于醫(yī)院管理層了解與其他同級醫(yī)院服務(wù)管理差異，加強(qiáng)管理提升自身運(yùn)營能力。