神經(jīng)內(nèi)外科住院患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌臨床調(diào)查

段雪亞 韓成義 蔣雪松△

1)周口市中心醫(yī)院，河南 周口 46600 2) 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的使用、免疫抑制劑的應(yīng)用以及侵入性操作的開展，泛耐藥菌及多重耐藥菌的感染率持續(xù)上升，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[1]。耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)感染的暴發(fā)流行已在很多國家和地區(qū)報道[2-8]。最新的Meta分析顯示，CRE感染患者發(fā)生死亡的風(fēng)險是碳青霉烯類敏感腸桿菌科細菌感染患者的2.05倍[9-15]。大部分住院的神經(jīng)疾病患者尤其是重癥患者，身體狀態(tài)欠佳、抵抗力差，一旦發(fā)生CRE將極大地增加臨床治療的難度。某醫(yī)院長達7 a的監(jiān)測顯示，CRE感染患者中神經(jīng)外科比例最高[16-21]。研究顯示，CRE菌株主要分布在重癥監(jiān)護室、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科病房[22-26]。因此，本研究分析2014—2017年某三甲醫(yī)院神經(jīng)疾病患者CRE的分布和耐藥特征變化，為臨床制定科學(xué)合理的診療方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料來源 2014-01-01—2017-12-31檢驗科細菌室，對臨床住院患者送檢的痰液、分泌物、尿液、血液、無菌體液、膿液等標本分離培養(yǎng)，共培養(yǎng)出174株CRE菌株。

1．2 菌株鑒定及藥敏結(jié)果 儀器與試劑：DL-96迪爾細菌測定系統(tǒng)，系列試劑包括微孔反應(yīng)板和輔助試劑(珠海迪爾生物工程有限公司)。分離、鑒定及藥敏試驗：細菌分離按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，細菌鑒定及藥敏試驗采用DL-96迪爾細菌測定系統(tǒng)隨機體外診斷試劑板，結(jié)合患者因素和送檢標本質(zhì)量綜合分析，藥敏結(jié)果參照美國臨床實驗室標準化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)標準[27]判定。

1．3 方法 采用回顧性分析方法，對神經(jīng)疾病患者CRE的病區(qū)分布、標本類型、菌種分布和藥敏實驗結(jié)果進行歸納與總結(jié)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用WHONET和SAS軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。分布資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，耐藥率變化采用趨勢性χ2檢驗分析，檢驗水準為雙側(cè)=0.05。

2 結(jié)果

2．1 CRE菌株病區(qū)分布 CRE菌株的病區(qū)分布以神經(jīng)重癥監(jiān)護病區(qū)(52.87%)為主，其次是神經(jīng)外科病區(qū)(36.21%)。見表1。

2．2 CRE菌株標本分布 CRE菌株標本類型以痰液為主，占93.10%，其次是尿液(3.45%)、血液(1.72%)等。見表2。

2．3 CRE菌種分布 636株CRE菌株中，主要為肺炎克雷伯菌(151株)和大腸埃希菌(11株)，占93.10%。見表3。

2．4 CRE對常用抗菌藥物的耐藥率 CRE對常用抗菌藥物具有較高耐藥率，其中氨芐西林的耐藥率甚至達到100%，但對頭孢他啶/棒酸的耐藥率為0。趨勢性檢驗結(jié)果顯示，2014—2017年CRE對常用抗菌藥物耐藥率逐年增加(P<0.05)；但呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、頭孢吡肟、米諾環(huán)素?zé)o顯著變化(P>0.05)。見表4。

表1 CRE菌株病區(qū)分布

表2 CRE菌株標本分布

表3 CRE菌種分布

表4 CRE對常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

2014—2017年神經(jīng)疾病患者分離的CRE菌株主要分布于神經(jīng)重癥監(jiān)護病區(qū)(52.87%)，所占比率高可能與患者病情危重、抵抗力低下、侵入性操作等危險因素有關(guān)[28-32]。同時，Meta分析顯示，患者入住重癥監(jiān)護科者發(fā)生CRE感染的風(fēng)險是非入住者的11倍[33-35]。CRE菌株標本中，93.10%來源于痰標本，與肺部感染患者碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染風(fēng)險高一致[36-40]。肺部感染患者CRE感染風(fēng)險高，這可能與患者使用呼吸機、自身抵抗力低、病情重等有關(guān)。但痰液標本污染率高，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者病情判定感染狀況。CRE菌株以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主(93.10%)，與其他研究報道一致[41-45]。

趨勢性檢驗顯示，2014—2017年神經(jīng)疾病患者CRE對大多數(shù)常用抗菌藥物耐藥率逐年增加(P<0.05)。目前尚無治療CRE感染的特效抗菌藥物，為應(yīng)對CRE對常用抗菌藥物不斷上升的耐藥率，需提高病原學(xué)送檢率并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素，同時還須根據(jù)抗生素合理應(yīng)用基本原則，加強外科圍術(shù)期及內(nèi)科預(yù)防用藥管理[46-49]。替加環(huán)素可用于治療CRE感染，其抗菌作用不受β-內(nèi)酰胺酶的影響[50-53]。但納入15個研究的Meta分析顯示，替加環(huán)素單獨治療CRE嚴重感染的療效不佳，死亡風(fēng)險反而較高[54-58]。多黏菌素對CRE有良好的體外抗菌活性，但有明顯的腎毒性。Meta分析顯示，聯(lián)合用藥能夠提高患者生存率，且不增加多黏菌素的腎毒性[59-62]。因此，臨床上推薦采用替加環(huán)素、多黏菌素類、碳青霉烯類、磷霉素等二聯(lián)或三聯(lián)治療CRE感染，但治療方案仍需優(yōu)化。CRE對頭孢他啶耐藥但對頭孢他啶-棒酸敏感，可能與棒酸抑制產(chǎn)ESBLs酶活性、提高頭孢他啶對CRE敏感性有關(guān)，這可能為CRE的治療提供一種新的思路。WHO提出，CRE是目前最需要研發(fā)新藥的控制的多重耐藥細菌之一[2]。在CRE的特效藥問世之前，不僅要根據(jù)抗生素應(yīng)用基本原則合理使用抗生素，還要評估CRE感染的高危因素并進行針對性的干預(yù)，以減慢CRE形勢的惡化。

2014—2017年神經(jīng)疾病患者CRE對大部分常用抗菌藥物的耐藥率逐年上升。面對嚴峻的CRE防控形勢，亟需根據(jù)CRE分布和高危因素對神經(jīng)疾病患者進行針對性地干預(yù)并合理選用抗生素，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。