微創穿刺軟管引流顱內血腫清除術治療基底節區腦出血90例臨床分析

楊春光

鄭州市第二人民醫院，河南 鄭州 450000

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%～30%，其發病率、致殘率、病死率極高。急性期病死率高達30%～40%，其中基底節區出血占50%～60%[1-4]。出血量、出血部位、并發癥[5-7]治療方法及治療時機對患者預后影響極大[8-11]?；坠潊^出血量超過30 mL的急危重癥患者大部分需要手術干預，微創穿刺軟管引流清除顱內血腫，因其穿刺簡便、時間短、創傷小、術中出血少、清除血腫快，患者恢復快，基層醫生易掌握，臨床易于廣泛推廣。鄭州市第二人民醫院應用微創穿刺軟管引流血腫清除技術治療基底節區腦出血90例，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2015-08—2018-10鄭州市第二人民醫院收治基底節區腦出血患者90例，男44例，女46例；平均年齡56歲；術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分6～8分39例，9～15分51例；高血壓腦出血79例，與抗血小板、抗凝藥物相關的腦出血6例，原因不明腦出血5例；術前均行頭顱CTA確診，采用多田公式計算出血量，血腫量30～ 50 mL 51例，51～69 mL 29例，>70 mL 10例。納入標準：(1)基底節區腦出血；(2)入院時血腫量>30 mL或6 h復查頭顱CT血腫量>30 mL；(3)無腦疝者；(4)呼吸、循環基本穩定；(5)GCS評分>5分；(6)病程<72 h。排除再出血、血管瘤、動靜脈畸形，瘤卒中、排除外傷等原因引起的顱內出血。

1．2 方法 所有患者采用微創穿刺軟管引流血腫清除術清除血腫，單管或多根管，破入腦室的、中線結構移位的行側腦室外引流并ICP(有創顱內壓監測)植入。

1．2．1 術前CT片定位：根據患者頭顱骨性標志及血腫最大層面在CT片上的成像，選擇血腫最大層面的血腫中心位置即穿刺靶點，在頭皮上劃出三維定位線，標出穿刺點。

1．2．2 穿刺操作步驟：所有患者采用仰臥、全麻下進行穿刺。常規消毒、鋪無菌手術巾。在穿刺點切開皮膚約5 mm，用顱鉆鉆破顱骨，放置引流管到穿刺靶點——血腫中心。用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，抽出暗紅色血液或凝血塊，表示引流管在血腫腔，首次抽出血腫量的30%～40%，最多不能超過50%。切口縫合一針并固定引流管，包扎術畢。整個穿刺過程要輕柔、緩慢。

1．2．3 術后處理：術后立即復查頭顱CT，了解引流管位置及殘余血量，6 h后注射3萬～5萬U尿激酶于血腫腔內，1～2次/d，觀察引流管是否通暢，引流量及顏色。密切觀察生命體征、神經功能變化，并根據復查頭顱CT血腫腔殘余血量情況，調整患者體位，以便引流血腫。引流2～3 d見血腫清除干凈或基本干凈則拔除引流管。術后3 d康復師進行床邊康復，早期行肢體功能位的擺放、吞咽功能的評估，語言訓練。術后3個月隨訪并進行格拉斯哥預后評級(Glasgow outcome scale，GOS)，恢復良好和輕度殘疾為預后良好，重度殘疾和死亡為預后不良。

2 結果

2．1 術后血腫清除情況 90例患者術后隨機復查頭顱CT 79例，6 h內復查頭顱CT 11例，血腫清除>50% 86例(95.6%)；術后2～3 d復查頭顱CT，血腫清除>90% 87例(96.7%)，見圖1。2例因凝血功能障礙，出血量大、深昏迷的患者術后4 d自動出院；余未發現顱內再出血增多的病例。

2．2 氣管切開及術后并發癥 氣管切開22例，肺部感染29例，應激性潰瘍20例，雙下肢靜脈血栓4例，繼發癲癇5例，枕葉梗死1例。

2．3 術后3個月GOS評分比較 出院時GOS評分顯示，恢復良好31例，輕度殘疾44例，重度殘疾13例。預后良好為75例，預后不良為13例，預后不良患者與預后良好患者比較，在血腫量、出血部位、手術時機、GCS評分方面差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

3 討論

腦出血是腦血管病中急危重癥，發病急，病情進展迅速，致殘率與致死率極高，如能及時清除血腫降低顱內壓，預防腦疝的發生，促進腦功能的恢復及改善預后，則可救治患者的生命甚至可以康復[11-18]。國內一項多中心，隨機對照臨床研究表明，認為微創穿刺引流清除顱內血腫技術創傷小、操作簡單，神經功能較早恢復，提高患者生活質量，并發癥，病死率低，可縮短住院時間，降低住院費用[19-27]。又一項多中心、隨機對照臨床研究表明，微創穿刺引流清除顱內血腫技術可明顯降低3個月的病死率[28-36]。另一項多中心，隨機對照臨床研究結果表明：腦出血后實行微創穿刺引流清除顱內血腫技術越早越有利于神經功能的恢復，隨著發病后等待手術時機的延長，血腫增大的概率上升，對預后產生影響[37-45]。國內對270例幕上高血壓性腦出血的臨床預后分析顯示，入院時意識、血腫體積、破入腦室及血糖是幕上高血壓性腦出血后30 d死亡的影響因素；年齡、人院時意識、血腫部位、血腫體積、破入腦室、白細胞計數、ALT是出血后90 d神經功能恢復的影響因素[46-55]。本研究顯示，微創穿刺軟管引流清除血腫術有如下優點[56-60]：(1)手術操作簡單、微創，創傷小，手術時間短，術中出血少，在正常生理狀態下完成手術，最大限度的保護正常腦組織，提前進入康復，提高患者生活質量。(2)血腫清除迅速，解除血腫占位效應及血腫的毒素反應快，有利于神經功能缺損的恢復。(3)基底節區出血以殼核部位多見、相對固定[61-65]，反復研究殼核血腫的CT影像解剖學發現，在標準腦CT 的最大斷層上多為腎形、橄欖體形或淚滴狀，并血腫的最大層面與顱底基本平行。(4)穿刺點、穿刺路徑相對固定[66-68]，根據腦血管解剖，大腦中動脈及大腦前動脈的主干行走在大腦的外表面，逐漸發出分支進入腦組織的皮質及皮質下；再通過頭顱MRA、CTA及DSA腦血管影像技術證實基底節區出血之血腫及其最大長軸位于大腦中動脈與大腦前動脈供血區之間，這個區域存在著潛在的腦供血動脈稀疏地帶，即額葉及枕葉；所以基底節區出血經額及枕葉入路較經顳側穿刺引流，穿刺道出血較少，該路徑即避開血管又避開功能區域，相對安全，取得臨床療效也最佳。(5)根據解剖骨性標志，穿刺部位視野開闊，易于操作。總之該項技術創傷小、操作簡單，并發癥少，病死率低，可縮短住院時間，降低住院費用。腦出血是急性腦血管疾病預后較差的疾病，分析又發現其預后與出血量、出血部位、血腫是否破入腦室、有無中線移位、并發癥、 年齡及手術時機等有關[69-70]。

預后n血腫量(mL)再出血 手術時機(h)并發癥/%術后3個月GOS評分預后良好者7544.7±12.7010.8±2.326.7(20)4.8±0.5預后不良者1361.5±11.3018.1±2.092.3(12)2.5±0.4P值0.010 80.009 10.007 20.024