營養不良對重癥腦血管病患者全因病死率 住院時間及費用的影響

鄭偉城 李淑恩 林顯仙 吳志東

廣東東莞市人民醫院神經內科，廣東 東莞 523000

據統計，13%～78%的重癥腦血管病(severe cerebrovascular disease，SCD)患者存在營養不良的風險，主要原因是SCD患者因炎癥反應及能量消耗，導致持續的蛋白分解代謝。免疫系統及受損器官修復是能量消耗的主要方面，而能量和蛋白的攝入卻因無法進食而遠遠不足，最終的結局就是營養不良顯著增加了SCD患者預后不良的風險[1-5]。

早期對SCD患者進行營養風險篩查有助于發現存在營養不良風險患者，制定營養支持方案，指導營養支持執行過程，最終達到改善SCD患者臨床結局的目的，包括降低病死率、住院時間(length of stay，LOS)及住院費用，具有重要臨床意義及社會經濟效益[6-8]。國內潘雙杰等嘗試將炎癥指標、血糖、血脂等常見實驗室指標及NIHSS評分量表構建臨床預測模型，對首發缺血性卒中患者的短期預后進行評估，結果顯示該模型有較好的預后預測價值。然而該預測模型研究人群僅限于首發腦梗死患者，未能推廣至SCD患者，且未將營養風險納入分析[9]。

歐洲營養風險篩查(Nutrition Risk Screening-2002，NRS-2002)由丹麥腸外腸內營養協會于2003年推薦，迄今已成為臨床上應用最廣泛的預測住院患者臨床結局的營養篩查量表之一[10-13]。本研究旨在評估NRS-2002對存在營養不良風險的SCD患者臨床結局的預測能力，包括全因病死率、LOS及住院費用。

1 對象與方法

1．1 研究對象 連續性登記2017-07-01-2018-06-30東莞市人民醫院神經重癥監護病房收治的SCD患者。納入標準：(1)符合《中國重癥腦血管病》[14]中“重癥腦血管病”診斷標準：MRI/CT證實、與臨床表現符合的導致患者神經功能重度損害，可出現呼吸、循環等多系統功能嚴重障礙的腦血管病，包括大面積腦梗死、幕上血腫大小>30 mL的腦出血、動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血及腦靜脈血栓形成；(2)首次或多次發病，本次發病時間≤3 d；(3)年齡≥18歲；(4)同意進入本臨床研究。排除標準：(1)入院3 d內死亡；(2)合并惡性腫瘤、惡液質狀態患者；(3)拒絕進入本臨床研究患者。本研究通過東莞市人民醫院倫理委員會審核(2017倫審029號)并獲得清醒患者知情同意，如患者有意識障礙或無法簽署知情同意則由其授權直系親屬或監管人簽署知情同意書。臨床試驗注冊號：ChiCTR-ORh-17011786。

1．2 資料收集 通過住院電子病例系統采集以下資料：人口學基線資料(性別、年齡)、既往病史(發病前營養及進食狀態、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死/出血、認知功能障礙、心房纖顫、心功能不全、血液透析、胃腸道疾病、飲酒史、吸煙史)；入院時指標，包括卒中類型、體重指數(body mass index，BMI)、血清白蛋白、白細胞絕對值、血紅蛋白、淋巴細胞計數、C反應蛋白、洼田飲水試驗(1～2級為無吞咽困難，3～5級為有吞咽困難)、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)、NRS-2002(按<3分、3～4分、5～7分劃分為低、中、高風險3組)；出院時住院時間(LOS)、住院總費用；發病后6個月全因病死率。其中BMI所需要的身高、體質量如患者配合可入院時穿戴輕薄衣服、光腳測量，如因病情無法允許測量時由家屬提供最近身高、體質量。隨訪資料由專人致電、郵件或診間隨訪。

2 結果

共221例患者符合納入標準，最后186例被納入研究，其他未納入研究的原因包括：出院后因聯系方式改變而失訪(11例)，3 d內因病情好轉轉出神經重癥監護病房或快速惡化死亡(9例)，病人或家屬拒絕參與研究(8例)，數據缺失超過10%(7例)。見圖1。186例患者年齡(67.9±5.7)歲，男101例(54.3%)，女85例(45.7%)。營養風險根據NRS-2002按<3分、3～4分、5～7分劃分為低(27例，14.5%)、中等(42例，22.6%)及高(117例，62.9%)風險3組，其臨床基線資料比較見表1。通過組間比較發現，營養不良高風險患者更多為高齡、患糖尿病、酗酒、獨居、低BMI、嚴重卒中。

表2提示發病后6個月低營養不良風險患者病死率為7.4%，中等營養不良風險患者病死率為16.7%，而高營養不良風險患者則高達38.5%。經統計學分析，各組間全因病死率比較差異有統計學意義(未校正，P=0.005)，營養不良風險等級越高，病死率越高，中等營養不良風險組病死率為低營養不良風險組的3.14倍，高營養不良風險組病死率為低營養不良風險組的6.59倍。營養不良風險級別的LOS分布差異有統計學意義(P=0.027)，按級別由低至高逐漸增加。營養不良風險類別的住院費用逐漸增加，差異有統計學意義(P=0.008)。見表2。不同營養風險等級患者發病6個月后的生存曲線見圖2。經校正混雜因素(年齡、并發癥、病情嚴重程度、生活狀態)后差異仍有統計學意義(P=0.021)。見表3。

表1 不同營養風險組患者臨床資料比較

表2 不同營養風險組患者全因病死率、住院時間及住院費用對比

注：HR：harm ratio；95%CI：95%可信區間

表3 多變量COX比例風險模型評估發病6個月死亡預測因素

注：HR：harm ratio；95%CI：95%可信區間

營養不良與LOS風險和住院費用之間的關聯在調整潛在的混雜因素后差異仍有統計學意義(P=0.006，0.014)，其他顯著相關因素包括存在吞咽功能障礙、合并2型糖尿病，卒中嚴重程度，酗酒及獨居狀態(P=0.031，0.037，0.024，0.049，0.048)。見表4。

3 討論

研究表明，NRS-2002可以用來預測SCD患者不良結局的風險。營養不良風險與結局之間的關系具有統計學意義，營養不良風險越高，死亡風險越高，LOS時間越長，住院費用越高。這些結果與國內外研究基本一致。2006年STRATTON等[15]使用營養通用篩查量表(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)篩查了150位老年患者，結果表明18例營養不良高風險與病死率和LOS加倍有關。而新加坡LIM等[16]則在2012年利用主觀全面評估法(Subjective Global Assessment，SGA)對818例住院患者進行分析，發現其中21例營養不良患者住院時間延長，1 a隨訪時死亡風險增加4倍。2016國內ZHENG等在《“營養日”中國住院患者營養狀況》項目中對國內3家醫院、9個科室中共842例住院患者進行了橫斷面問卷調查，按BMI≤18.5 kg/m2作為營養不良標準，29.3%的住院患者被認為營養不良，與非營養不良組相比，在發病30 d的隨訪中營養不良組患者住院時間明顯延長[17]。

表4 其他與住院時間、住院費用相關預測因素

圖1 病例入選流程圖Figure 1 Case selection flowchart

圖2 不同營養風險級別患者發病后6個月的生存曲線Figure 2 Survival curves of patients at different nutritional risk levels 6 months after onset

本研究顯示，SCD營養不良高風險患者的臨床特征包括高齡、患糖尿病、酗酒、獨居、低BMI、嚴重卒中，與相關研究結論基本一致[8，18-23]。其中吞咽功能障礙、合并糖尿病、酗酒及獨居即提示了營養不良高危風險患者患病前的營養狀況與發病后患營養不良高風險相關，而卒中嚴重程度則體現了疾病對營養狀態的影響[24-36]，這也是NRS-2002優于其他營養篩查量表之處。與微型營養評估量表(Mini-Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)、MUST相比，NRS-2002考慮了入院前攝食情況、病情嚴重性及疾病對營養狀態的影響，因此更適用于SCD患者[37-38]。SCD患者與普通危重癥患者相比，具有以下特殊性：(1)常伴意識障礙、吞咽功能障礙及運動障礙：這是中樞神經受累的常見癥狀，也是導致或者加重SCD患者營養不良的最主要原因之一，尤其對于高齡患者。SCD患者中約60%出現吞咽功能障礙，而患者出現吞咽功能障礙后常常因擔心進食后引起嗆咳甚至窒息，導致偏食及進食減少，從而增加營養不良風險[39-40]；(2)高齡：高齡患者本身即存在長期、慢性營養不良風險，營養儲備能力低，一旦出現SCD時其營養狀態可能急劇惡化。即使原發病得到控制后高齡患者恢復速度也低于低齡患者[17，41-42]；(3)可能存在內分泌功能障礙、應激性胃腸道功能障礙，導致營養支持效果欠佳[43-45]；(4)常伴糖尿病、高脂血癥、感染、癲癇持續狀態、譫妄狀態、肌陣攣或強直、神經性厭食癥等并發癥，導致高代謝及高營養需求[46-49]；(5)可能存在神經修復的特殊營養素需求不足[50-53]。以上因素導致了SCD患者與普通危重癥患者相比，發生營養不良以及不良臨床結局的風險大為增加[39，54]。而這對評估方法的全面性、準確性提出了更高的要求。作為營養狀態篩查工具，NRS-2002除了具有較好的效度、信度之外，同時也具有良好的臨床可操作性，便于非營養專業的臨床醫師通過簡單的培訓后即可進行快速床旁操作[55]。

研究局限性：首先，本研究為單中心前瞻、觀察性研究，研究對象僅能代表本中心所收治的SCD患者的實際情況，研究結論的外推性受到一定的限制。根據2018最新發布的中國營養日調查報告表明，中國醫院普遍對營養不良存在認識不足，包括對營養不良本身的認識不足以及對規范的、國際公認的營養評估量表認識不足[56]。本中心為本地區最大的地級市三甲公立醫院，因此，在國內占大多數的市級醫院這一層面，本研究結論具有一定的參考價值及推廣意義；其次，本研究中的住院時間及住院費用均為首次入院的住院時間及費用，未考慮部分患者在半年內反復多次在本院或其它醫院住院的時間及費用，因此可能存在一定的偏倚，這主要受到目前國內客觀情況限制，患者未能如歐美國家般擁有終身不變的唯一就診登記號，從而導致這部分數據無法準確采集；最后，受限于單中心研究，本研究的樣本量不大，且僅限于SCD患者，結論未能外推至其它病種，因此需要今后大樣本、多中心研究進一步探索住院患者營養狀況與臨床結局的關系。