早期被動運動對ICU機械通氣患者的干預效果

李元元，周玉意，全俊

（浙江醫院，浙江 杭州 310013）

機械通氣患者長期臥床，鎮靜藥物使用量大、時間長，導致其譫妄發生率高、ICU入住時間延長、深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）發生率高[1-2]。早期活動是ICU患者在病情穩定后盡早開展能夠增強血液循環、增加組織灌注和肌肉力量的活動，包括早期被動運動和早期主動運動[3-4]。研究表明，早期活動對于改善ICU患者的肌肉力量、縮短機械通氣時間等具有較好的效果[5]，然而針對機械通氣患者的譫妄發生率、DVT發生率，早期被動運動的效果有待進一步研究，因此本研究探討在護士主導下的早期被動運動對ICU機械通氣患者的干預效果，以期為ICU中早期被動運動策略的實施提供一定的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年10月-2018年5月本院ICU 156例行機械通氣治療的患者為研究對象。2017年10月-2018年1月納入的80例為無早期被動運動患者 （對照組），2018年2-5月實施早期被動運動76例為運動組。納入標準：（1）入院基線意識狀態評估中RASS評分[6]為0分；（2）患者及其家屬對本研究相關治療內容知情同意。排除標準：（1）ICU 入住時間＜3 天或＞2周；（2）入組前合并DVT；（3）因某些病情或治療需要，必須制動者（包括肢體靜脈血栓、心衰、四肢手術、留置PICC、股靜脈置管者等）或在早期活動干預實施的過程中，病情不穩定無法繼續耐受者。共收集運動組76例，男42 例，女 34 例，平均（60.1±19.4）歲；對照組 80 例，男 44 例，女 36 例，平均（58.7±17.6）歲；兩組一般資料差異無統計學意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 運動組采取早期被動計劃[8]，對實施干預的護士進行統一的培訓與考核。干預起點為患者轉入ICU后次日，干預至轉出ICU。運動方案：進行全范圍關節運動，依次以肩、肘、腕、指、髖、膝、踝、趾八個關節進行被動伸展以及屈曲運動，每個關節重復3次。然后進行肢體搖法，即用一手握住或扶住被搖關節的近端肢體，另一手握住關節的遠端肢體，作緩和的環轉運動，使關節順時針或逆時針方向轉動，每個關節重復3次。在上述兩個步驟中，每側肢體被動運動結束后輔以推拿按摩中的“抖法”和“搓法”。其中“抖法”為用單手或雙手握住患肢遠端做連續上下抖動，以使肌肉達到放松；“搓法”為操作者用雙手掌面著力，對稱地挾住或托抱住患者肢體的特定部位，雙手交替或同時相對用力作相反方向的來回快速搓揉，并同時做上下往返移動。以上兩步加上輔助操作為一組，每次被動運動共做兩組，2次/d，于早晨和下午完成常規治療后進行。對照組實施常規護理方案落實，除常規翻身操作外，不進行肢體被動活動措施。

1.2.2 觀察指標 采用ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）[7]對譫妄狀態進行評估，CAM-ICU包括意識狀態的急性改變或反復等4個特征，存在RASS評分波動及注意缺損合并意識清晰度改變或思維紊亂即存在譫妄。此外，比較兩組DVT發生率、ICU入住時間及機械通氣時間。

1.3 統計學處理 本研究使用Epidata3.1進行數據錄入，SPSS 22.0進行數據的統計學分析。計量資料使用（±s）描述，采用t檢驗；計數資料使用頻數和百分率描述，采用χ2檢驗。

2 結果

運動組中10例（13.2%）出現譫妄，對照組28例（35.5%）；運動組發生 DVT17例（22.4%），對照組37例（46.3%）；運動組較對照組的ICU入住時間以及機械通氣時間更短；上述比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。 詳見表2。

表2 兩組干預結果比較

3 討論

ICU患者制動后，會增加深靜脈血栓、譫妄等發生率，早期被動運動至關重要[9]。早期被動運動由護士操作，是臨床可執行性高、安全系數較高的一項干預措施[10]。

研究表明[11]，大腦缺血性損害是譫妄的起因，多巴胺和乙酰膽堿能系統失衡，多巴胺活性相對增強，是導致ICU譫妄發生機制中的一種學說；也有研究認為其發生可能與C反應蛋白增加有關。運動可促進肢體血液循環，改善腦部血供，預防大腦發生缺血性損害。其次，中樞神經系統內膽堿能系統與運動調節密切相關。研究表明，運動能夠增加皮質內膽堿能纖維密度[12]。另外Hirata等[13]研究證明，運動可增加體內抗炎物質的產生，間接地減少譫妄發生率。袁偉蓉等[14]使用早期活動加護理干預作為觀察組，研究表明，觀察組患者譫妄發生率顯著低于無早期運動組，且觀察組譫妄持續時間較短。周敏等[15]研究表明，基于強化健康教育的早期活動干預能夠有效降低機械通氣患者的譫妄發生率，縮短患者的住院時間。劉利智等[16]對胃腸癌術后患者實施早期活動干預對于預防DVT的效果具有顯著意義，可將DVT發生率由11.76%降低至1.85%。本研究也獲得一致的結論，通過早期被動運動，ICU氣管插管患者的譫妄及DVT發生率降低，且ICU入住時間以及氣管插管時間也有所縮短（P<0.05），佐證了早期被動運動的作用。

機械通氣患者長期臥床，鎮靜藥物使用量大、時間長，導致其譫妄發生率高、ICU入住時間延長、DVT發生率高，在護理人員的幫助下盡早開展活動能夠增強血液循環、增加組織灌注和肌肉力量，對于縮短患者機械通氣時間、ICU入住時間，降低譫妄發生率以及DVT發生率、改善預后具有一定的作用。