吞咽干預護理對腦血管意外氣管切開術后吞咽功能的康復作用

朱林輝

（杭州師范大學附屬醫院，浙江 杭州 310015）

腦血管意外事件主要包括腦出血、腦梗死以及蛛網膜下腔出血等，腦血管意外事件發生后患者多陷入昏迷，需要行氣管切開術以保證呼吸道通暢。氣管切開術會影響進食、吞咽、咳嗽等[1]，部分可出現營養不良和厭食；且氣管切開后，肺部感染的幾率增加，影響預后[2]。本研究對氣管切開術后患者進行吞咽護理，以探討該護理方式對吞咽功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2016年12月因腦血管意外于本院診治的患者64例，采用隨機數字表法將其分為一般護理組與吞咽干預組，各32例。納入標準：（1）符合腦血管意外的診斷標準[3]，結合臨床癥狀及影像學表現確診，并行氣管切開術，診斷標準參照1995年第4次全國腦血管病學術會議修訂相關標準；（2）出現吞咽困難、飲水時嗆咳、發音困難等，吞咽障礙明確；（3）患者及其家屬對本次研究知情并同意。排除標準：（1）合并嚴重的軀體疾病以及心、肝、腎等器官嚴重疾病；（2）入組前已出現嚴重感染，或食管異常，或出現感覺性失語等；（3）合并精神類疾病、智力低下或認知障礙，無法配合研究調查。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組入院后接受為期2周的護理干預。一般護理組采用常規護理及對癥護理。常規護理包括：（1）對患者及家屬進行飲食指導訓練，控制進食量及進食次數；（2）進食時需將床頭抬高30°~45°，進食環境以安靜舒適為宜；（3）進行鼻飼者，先確保胃管位于胃腔內，并于鼻飼前后溫開水清洗胃管。對癥護理包括：舌體運動，即舌尖舔口唇及舌部按摩各10次/d；面部訓練，即微笑和鼓腮各15次/d。吞咽干預組在一般護理組的基礎上配合吞咽干預護理，包括：（1）進食訓練：進行口腔活動訓練，鍛煉舌肌、口輪匝肌；予一定感官刺激，如冷、熱刺激，降低患者肌張力，使各種感覺增敏；結合實際情況就咽喉運動及吞咽反射進行訓練，加強吞咽功能；（2）氣管保護：使患者深呼吸，放松身體，吸氣后屏氣，在屏氣的同時進行1-3次吞咽運動，吞咽動作完成后咳嗽[4]；（3）儀器輔助：使用吞咽障礙理療儀進行護理，1次/d，使其神經肌肉得到合適的電刺激，同時督促患者進行吞咽運動，以提升吞咽肌收縮幅度，強化肌力，增加感覺反饋[5]；（4）健康宣教：觀察患者的心態和情緒，如因吞咽功能障礙而出現進食反感者，對其不良情緒開展及時有效的疏導和交流。

1.3 評價指標 護理2周后進行治療效果評估，主要采集如下指標。（1）吞咽能力評價：采用CNSAT量表[6]進行評估，該量表包括口唇運動、舌的運動、咳嗽嗆咳、喉的提升程度、流涎以及飲水實驗六個方面，各項根據嚴重程度由低到高分為A、B、C、D 四個等級， 分別對應 0、2、4、6 分， 計算總分，分數越低提示吞咽功能較好。（2）護理療效評價：采用洼田氏飲水實驗進行評價[7]，具體方法：使患者端坐，囑飲30mL溫開水，根據其喝水吞咽的次數、時間以及是否有嗆咳發生可以將其吞咽障礙分為5級。1級：以正常的速度順利地將水一次喝下，且無嗆咳發生；2級：能夠將溫開水分兩次喝下，無嗆咳發生；3級：能夠一次將水喝下，但有嗆咳發生；4級：將水分兩次喝下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。干預后飲水實驗結果1級為顯效，2級為有效，3級及以上為無效；有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。 （3）不良反應發生率：調查并統計患者在護理期間出現的不良反應，主要為感染、誤吸以及死亡。不良反應發生率=不良反應例數/總例數×100%。（3）護理滿意度：使用醫院自制的滿意度調查問卷，主要包括五個方面，即護理療效和措施，護理工作和態度及其他，各20分，總分100分，80-100分為很滿意；50-79分為滿意；<50分為不滿意。護理滿意度=（很滿意+滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0建立數據庫并分析，計量資料采用（±s）形式進行統計描述，比較選擇t檢驗；計數資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 吞咽能力 護理后，吞咽干預組CNSAT評分較一般護理組低，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組CNSAT評分比較（±s，分）

表2 兩組CNSAT評分比較（±s，分）

與一般護理組比較*P<0.05

組別 n 護理前 護理后吞咽干預組 3 2 1 1.3 2±7.8 2 5.7 1±3.8 4*一般護理組 3 2 1 0.2 5±6.4 7 8.5 7±4.7 4

2.2 護理療效 與一般護理組比較，吞咽干預組總有效率高，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組護理療效比較[n（%）]

2.3 不良反應 一般護理組發生感染7例，誤吸13例；吞咽干預組發生感染1例，誤吸3例；兩組均無死亡病例。比較兩組不良反應，吞咽干預組較一般護理組不良反應少，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 護理滿意度 比較兩組護理滿意度，吞咽干預組滿意率較一般護理組高，差異有統計學意義（P<0.05）。 詳見表 4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

氣管切開術對吞咽肌群存在一定影響[8]；且腦血管意外也會導致皮質延髓束受損，使其部分支配的肌肉癱瘓無法進行正常的吞咽、導致進食嗆咳[8]。良好的吞咽護理能夠對原發疾病產生積極影響[9-10]。

本研究中對吞咽干預組展開各種訓練與康復措施，進食訓練能夠幫助患者逐步活動吞咽群肌肉，達到唇、舌、口腔等吞咽相關肌肉群訓練目的[11-12]；感官刺激能夠加強其吞咽反射，使患者吞咽能力逐步提高；而吞咽護理儀能夠通過電極對咽喉部進行一定的電刺激，增強其吞咽肌肌力，促使咽部肌肉產生正常收縮運動[13-14]。部分患者往往因為吞咽功能障礙，造成對進食的反感，加劇營養不良，因此在積極鼓勵患者進行吞咽訓練的情況下，護理人員對吞咽干預組還進行了心理干預，有效地排解其消極情緒[15-16]。研究結果顯示，實施2周吞咽干預護理的患者，護理后CNSAT評分明顯降低（P<0.05），吞咽護理療效提高（P<0.05），護理滿意度增加（P<0.05），肯定了吞咽干預護理的臨床價值。

總結經驗，對腦血管意外行氣管切開的患者進行護理，需幫助患者完成吞咽動作，防止食物進入氣道；關注吞咽功能，若出現3次嗆咳，則改用流質飲食，預防再次嗆咳；面對老年吞咽困難者因吞咽反射喪失可出現感染，護理人員需提醒家屬盡可能經口喂養，餐后及時清理分泌物，防止分泌物倒吸進入氣管誘發感染。開展吞咽干預護理可有效鍛煉受損的肌肉群，避免吞咽肌群廢用性萎縮，改善其吞咽障礙，且能夠減少不良反應的發生，提高患者吞咽能力，改善預后。