利用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)調(diào)整異位血透導(dǎo)管1例

王劍，雷文暉，林飛鵬，金烈

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

中心靜脈留置導(dǎo)管（CVC）目前仍然為我國(guó)血液透析患者常用的血透通路，常見部位包括右頸內(nèi)靜脈CVC，存在一定的并發(fā)癥，如血腫、導(dǎo)管異位、感染、誤入動(dòng)脈等[1]。而面對(duì)罕見的血透導(dǎo)管異位，臨床上常規(guī)處理方法為拔除血透導(dǎo)管重新置入或者調(diào)整血透導(dǎo)管位置。導(dǎo)絲抓捕技術(shù)為常用血管外科技術(shù)，主要應(yīng)用于血管的介入治療中，如腔靜脈濾器的取出。本文報(bào)道1例中心靜脈狹窄的患者行右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)后，血透導(dǎo)管異位，利用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)成功調(diào)整，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，80歲，2018年4月8日因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高10余年，惡心、嘔吐10余天”入院。既往有右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)病史，無(wú)血液透析導(dǎo)管置入病史。3年前確診“慢性腎臟病5期”，當(dāng)時(shí)建議行血液透析治療，患者拒絕。10余天前患者在家中出現(xiàn)惡心、嘔吐加重，吐出咖啡色液，伴胸悶、氣促，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院查 “血肌酐 894μmol/L，血鉀6.34mmol/L”，考慮慢性腎衰竭，擬入院行急診透析治療。入院查體：體溫37.5℃，呼吸20次/min，脈搏90次/min，血壓101/67mmHg，意識(shí)模糊，精神軟，查體、問(wèn)話等欠配合，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2.5mm，右側(cè)直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏。四肢末端存在凹陷性水腫，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。兩肺呼吸音低，左下肺可聞及濕啰音。腎功能示：尿素氮59.9mmol/L，肌酐 1007μmol/L，胱抑素 C 6.00mg/L，隱血試驗(yàn)+++。入院后行右股靜脈臨時(shí)血透導(dǎo)管連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療1周，復(fù)查血紅蛋白64g/L，白蛋白 27.4g/L，血清肌鈣蛋白<0.012ng/L，無(wú)明顯惡心嘔吐或胸悶氣促癥狀。于2018年4月17日行右頸內(nèi)長(zhǎng)期血透置管術(shù)，術(shù)后導(dǎo)管功能不良，胸片提示血透導(dǎo)管末端位于右腋靜脈（圖1A）。為調(diào)整異位血透導(dǎo)管遂決定行血透導(dǎo)管調(diào)整術(shù)。術(shù)中靜脈造影見中心靜脈狹窄（圖1B）。

采用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)：患者取仰臥位，彩色多普勒超聲定位引導(dǎo)臨床操作，全程心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒鋪巾，右腹股溝穿刺處2%利多卡因局部麻醉，Seldinger法逆行穿刺右股靜脈成功，建立血管通路。導(dǎo)管導(dǎo)絲通過(guò)配合到達(dá)上腔靜脈，后行血透導(dǎo)管調(diào)整，將抓捕器套入血透導(dǎo)管中（圖1C），配合導(dǎo)管將血液透析導(dǎo)管拉入上腔靜脈，再次造影見導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，管腔通暢（圖1D）。2018年9月10日隨訪，患者血液透析導(dǎo)管位置正常，功能良好。目前患者在本院維持性透析治療。

圖1 導(dǎo)絲抓捕過(guò)程。1A:血透導(dǎo)管末端位于右腋靜脈；1B:中心靜脈造影提示導(dǎo)管異位和中心靜脈狹窄；1C:抓捕器配合“豬尾巴”導(dǎo)管抓捕血透導(dǎo)管；1D:調(diào)整后血透導(dǎo)管末端位于上腔靜脈。

2 討論

目前中心靜脈CVC為我國(guó)第二位的通路類型[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道CVC可異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈、心包等部位[2-3]。導(dǎo)管異位屬深靜脈CVC的少見并發(fā)癥，術(shù)前B超提示頸內(nèi)靜脈未見異常，但既往有深靜脈置管史，增加了置管失敗的可能性，一般此類病例在X線引導(dǎo)下置管，可增加操作的成功率。導(dǎo)絲抓捕技術(shù)為血管外科、介入科常用技術(shù)，目前主要應(yīng)用于腔靜脈濾器的取出等手術(shù)[4]，在血透導(dǎo)管異位調(diào)整中應(yīng)用較少。結(jié)合本例經(jīng)驗(yàn)作者認(rèn)為，該操作較為安全簡(jiǎn)便、且成功率高，在X線透視下操作較為快捷，術(shù)后患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。

綜上，臨床行CVC置管時(shí)應(yīng)仔細(xì)結(jié)合相關(guān)病史，必要時(shí)可在X線直視下操作以避免導(dǎo)管異位。導(dǎo)絲抓捕技術(shù)能夠快捷、有效地調(diào)整異位血透導(dǎo)管，為內(nèi)科醫(yī)師拓展了操作思路，提高臨床工作效率。