多模式鎮痛方案在胸腔鏡手術圍術期的應用效果

沈靈姿，郭海謝，陳峰

（浙江省臺州醫院，浙江 臨海317000）

胸腔鏡手術（Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS）是治療肺癌等胸腔疾病的有效方法[1-2]，具有創傷小、痛苦少等優點，但可出現術后疼痛，影響康復鍛煉[3-5]。VATS術后如咳嗽可引起傷口震動而加劇疼痛，患者會啟動保護性防御，限制胸廓活動，使呼吸變淺，影響排痰及深呼吸、翻身等動作，易出現肺不張和肺部感染等并發癥[5-6]。嚴重的術后疼痛會產生恐懼、焦慮等負性情緒，抵抗力下降，導致手術切口延期愈合[5]。VATS術后疼痛機制復雜，常規鎮痛方法效果欠佳[7]，本研究采用多模式鎮痛方案控制VATS術后疼痛，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年6月在本院行胸腔鏡手術的患者共140例。納入標準：（1）美國麻醉醫師協會（ASA）分級[8]Ⅰ-Ⅲ級；（2）年齡18-80 歲；（3）手術用時 1～6 小時；（4）胸腔鏡孔數2-5孔；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）術前有慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、慢性疼痛者；（2）術前使用免疫抑制藥物；（3）因自身或者其他原因不配合治療；（4）近3個月參加其他臨床研究；（5）血紅蛋白（Hb）<80g/L；（6）原發腫瘤發生遠處轉移。將納入的患者隨機分為多模式鎮痛組及常規鎮痛組，各70例。兩組性別、年齡、ASA分級、手術時間、胸腔鏡孔數及疾病種類等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。本研究已通過本院倫理委員會的批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 入組患者胸腔鏡手術均由同一組胸外科醫生操作，并由同一組麻醉醫生實施麻醉，術后均執行常規胸外科護理。常規鎮痛組術前不給予疼痛干預，術畢留置靜脈鎮痛泵，鎮痛泵為0.125%羅哌卡因注射液+0.33μg/mL舒芬太尼注射液300mL。如疼痛加劇，患者自主按壓鎮痛泵1次，追加鎮痛藥量5mL，如果疼痛無明顯緩解，繼續予嗎啡2mg緩慢靜脈注射。多模式鎮痛組實施方案包括超前鎮痛、術畢鎮痛及術后鎮痛。（1）超前鎮痛管理：術前1夜及手術當天晨間口服塞來昔布膠囊200mg，手術切皮前在各個切口皮下注射羅哌卡因2mL局部浸潤麻醉。（2）術畢鎮痛管理：常規留置硬膜外鎮痛泵。鎮痛泵標準配方為0.125%羅哌卡因注射液+0.33μg/mL舒芬太尼注射300mL，設置背景劑量4mL/h，追加量5mL，鎖定時間30分鐘。手術結束前30分鐘給予地塞米松5mg及昂丹司瓊4mg靜脈推注，預防術后惡心嘔吐。在蘇醒室，拔除氣管插管后10分鐘，應用數字模擬疼痛評分（NRS，Numeric Rating Scale）[9]評估疼痛程度，NRS 評分>4 分，則按Bolus鍵使用鎮痛泵鎮痛；當NRS評分<4分則離開蘇醒室。（3）術后鎮痛管理：返回病房后，護士復核鎮痛泵參數設置和標簽內容，評估患者鎮靜鎮痛情況及穿刺部位異常情況，如紅腫、液體外滲等。嚴密監測呼吸、心率、SpO2、血壓等病情變化；動態評估（術后每15分鐘評估1次，共評估4次，再每4小時或病情變化時進行評估）疼痛評分、鎮靜評分、阻滯平面、藥物不良反應、鎮痛泵運行狀態。加強健康宣教，指導鎮痛泵的正確使用方法及使用時機。術后基礎鎮痛方案為口服塞來昔布膠囊200mg，2次/d。在此基礎上實施鎮痛干預預案：NRS≤3分[10-12]，則咳嗽活動前按Bolus鍵，追加鎮痛泵藥量；NRS 4-6分，按Bolus鍵，追加鎮痛泵藥量，5分鐘后再次評估，無效者給予嗎啡2mg緩慢靜脈注射，5分鐘后再次評估[13]；NRS>6分，在上述干預下，如仍有重度疼痛，立即聯系 APS（acute pain service）醫師、麻醉科醫師會診，重新制定鎮痛方案。

1.3 觀察指標 （1）NRS：0分代表完全無痛，10分代表疼痛無法忍受[13]。醫生采用NRS評估術后疼痛的程度， 并比較術后4、24、48、72小時靜息 （臥床）NRS評分和運動（下床活動或咳嗽）NRS評分。（2）應激炎癥反應：分別抽取術前30分鐘及術后4、24、48 小時靜脈血，送檢血漿皮質醇（Cor）、C 反應蛋白（CRP）及白細胞介素-6（IL-6）的濃度。 （3）鎮痛藥使用情況：記錄術后48小時內按壓鎮痛泵的次數，記錄嗎啡使用量，比較兩組鎮痛泵使用總次數及嗎啡累積使用量。（4）鎮痛藥不良反應：記錄并比較兩組術后48小時內惡心嘔吐、瘙癢、嗜睡、血壓下降和呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。正態分布定量資料數據以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。定性資料數據以頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 NRS評分 與常規鎮痛組相比，多模式鎮痛組術后評分各時點靜息痛及運動痛均明顯減輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后NRS評分比較（±s，分）

表2 兩組術后NRS評分比較（±s，分）

與常規鎮痛組比較*P<0.05

組別 n 靜息痛運動痛4小時 2 4小時 4 8小時 7 2小時 4小時 2 4小時 4 8小時 7 2小時多模式鎮痛組 7 0 2.0±0.8* 2.1±1.0* 2.0±0.8* 1.9±0.7* 2.0±0.7* 1.8±0.7* 1.7±0.6* 1.5±0.5*常規鎮痛組 7 0 3.0±0.8 3.1±0.8 2.9±0.8 2.7±0.5 2.9±0.7 2.9±0.7 2.6±0.6 2.5±0.5

2.2 應激炎癥反應 術前，兩組Cor、CRP、IL-6的濃度比較無統計學差異（P>0.05）。術后各時間點，多模式鎮痛組Cor、CRP、IL-6的濃度均低于常規鎮痛組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組應激炎癥反應比較（±s）

表3 兩組應激炎癥反應比較（±s）

與常規鎮痛組比較*P<0.05

術后4 8小時多模式鎮痛組 7 0 2 2.6±9.0 6 7.5±2 7.0*1 3 4.8±5 3.6*1 0 4.7±5 3.3*6.3±2.4 8.4±2.4*1 1.3±2.4*1 0.3±2.4*2 2.1±1 7.0 2 8.0±1 6.4*3 7.8±1 5.9*4 4.7±1 0.7*常規鎮痛組 7 0 2 3.4±9.2 1 1 6.9±4 5.7 2 3 3.1±9 1.1 1 8 2.2±9 0.2 6.2±1.8 1 1.2±1.8 1 4.6±1.6 1 2.6±1.6 2 6.1±1 6.3 4 2.1±1 6.2 5 6.6±1 4.7 6 5.3±1 3.7組別 n C o r（p g/m L） C R P（m g/L） I L-6（p g/m L）術前 術后4小時術后2 4小時4 8小時 術前 術后4小時術后術后2 4小時4 8小時 術前 術后4小時術后術后2 4小時

2.3 鎮痛藥使用情況 與常規鎮痛組相比，多模式鎮痛組鎮痛泵按壓次數明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；嗎啡總使用量明顯少于常規鎮痛組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組鎮痛藥使用量比較（±s）

表4 兩組鎮痛藥使用量比較（±s）

與常規鎮痛組比較*P<0.05

組別 n 鎮痛泵按壓次數 嗎啡總使用量（m g）多模式鎮痛組 7 0 7.0±1.5* 0.2±0.7*常規鎮痛組 7 0 1 2.1±1.4 1.3±2.0

2.4 不良反應 多模式鎮痛組共出現不良反應9例（12.86%），其中低血壓及呼吸抑制各1例，瘙癢、嗜睡各2例，惡心嘔吐3例；常規鎮痛組共出現不良反應37例（52.86%），其中低血壓7例，呼吸抑制3例，嗜睡8例，惡心嘔吐10例，瘙癢9例。多模式鎮痛組較常規鎮痛組不良反應率更低，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

VATS手術切口疼痛是多種機制導致的急性持續性疼痛，較為劇烈，國內外專家嘗試應用鎮痛藥物、椎旁神經阻滯、硬膜外鎮痛、肋間神經冰凍等多種有效的方法控制VATS術后鎮痛[14-15]。多模式鎮痛能有效減輕老年髖關節置換術后疼痛及炎癥反應、應激反應，促進康復[16]。研究表明[17]，對腹部手術患者實施多模式鎮痛能緩解術后疼痛，減輕術后不適。本研究針對VATS術后疼痛的多種機制聯合多種鎮痛方法，如手術切口局部浸潤麻醉，以控制疼痛刺激向脊髓傳導，術前后預防性口服NSAIDs控制炎癥反應及炎性疼痛，使用阿片類藥物有效降低切口疼痛的強度等。

Kehlet等[18]認為術后疼痛的產生是經感受器的痛覺傳感、一級傳入纖維和脊髓-丘腦束等上行束的痛覺傳遞、皮層和邊緣系統的痛覺整合、下行控制和神經介質的痛覺調控等一系列通路實現。非甾體類抗炎藥選擇性抑制COX-2，阻止花生四稀酸轉化為前列腺素和血栓素A2，從而有效控制炎性疼痛[19]。本院在胸腔鏡圍術期實施多模式鎮痛方案，術前切口周圍浸潤麻醉，重視超前鎮痛管理，以控制炎性疼痛，減少疼痛向中樞神經系統傳導，抑制痛覺過敏，術后在口服鎮痛藥和鎮痛泵的基礎上，根據疼痛評分，進一步調整鎮痛干預方案，以便更好地控制疼痛。本研究發現，與常規鎮痛組相比，多模式鎮痛組術后靜息痛及運動痛均明顯減輕（P<0.05），提示該鎮痛方案鎮痛效果明顯，能夠有效緩解胸腔鏡術后疼痛。

皮質醇是反映應激反應水平的重要指標，IL-6是促炎性細胞因子，是機體急性應激反應中最敏感、最重要的一種標志物和介質，其含量升高程度與創傷的嚴重程度成正比[20]。研究證實[21]，疼痛可引起促炎細胞因子水平升高，非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環氧化酶的活性，減少前列腺素的生成，從而抑制了IL-6等促炎細胞因子的釋放，NSAIDs的超前鎮痛效應抑制傷害性刺激和促炎細胞因子之間的反饋級聯效應，從而降低痛覺，抑制炎癥反應，促進手術切口的愈合，能有效改善患者預后[16]。 本研究顯示，兩組術后Cor、CRP、IL-6的濃度均有不同程度的升高，但多模式鎮痛組術后各時間點Cor、CRP、IL-6的濃度均低于常規鎮痛組（P<0.05），與其他同類型研究結論一致[20]。表明患者術后存在應激炎癥反應，而多模式鎮痛方案能有效降低應激炎癥反應的程度。有效的圍術期疼痛管理，不僅能控制患者疼痛，而且能夠抑制炎癥，預防炎性痛的發生。

本研究中，多模式鎮痛組從鎮痛泵按壓總次數及嗎啡累積使用量來看，鎮痛藥使用明顯少于常規鎮痛組；不良反應發生率也明顯低于常規鎮痛組（P<0.05）。李碩等[22]發現，臨床上應用傳統鎮痛方法后，仍存在不同程度的中重度疼痛，鎮痛效果不理想，而且術后惡心嘔吐等不良反應較多。本研究采用的多模式鎮痛方案從術前、術畢至術后聯合多種疼痛控制方法，發揮協同鎮痛的作用，從而減少用藥量及藥物不良反應。有研究也表明[23]，將多種鎮痛藥通過多種途徑聯合應用，會產生相加或協同作用，提高鎮痛效果，減少用藥量。

總之，胸腔鏡圍術期疼痛影響康復，本研究根據VATS手術疼痛特點，實施有針對性的多模式鎮痛方案，不僅可有效地鎮痛抗炎，還減少了鎮痛藥的使用量及藥物不良反應，促進康復，值得推廣。