髖關(guān)節(jié)巨大腱鞘滑膜囊腫1例

吳玲

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

腱鞘囊腫、滑膜囊腫主要發(fā)生在腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，一般囊腫較小，發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的巨大腱鞘滑膜囊腫少見[1]。與其他部位的腱鞘囊腫或滑膜囊腫相比，發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的腱鞘滑膜囊腫因部位特殊，臨床表現(xiàn)無特異性易誤診。本文報(bào)道1例髖關(guān)節(jié)巨大腱鞘滑膜囊腫，總結(jié)其臨床及輔助檢查表現(xiàn)如下。

1 病例介紹

患者 男，40歲，以“發(fā)現(xiàn)右髂窩腫物6個(gè)月余”于2015年8月21日來本院治療。6個(gè)多月前發(fā)現(xiàn)右髂窩一腫塊，質(zhì)韌，長(zhǎng)徑約5cm，伴按壓痛及間歇性跛行，后腫塊增大，于2015年5月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查，當(dāng)時(shí)考慮為腹股溝淋巴結(jié)腫大，抗感染治療后無緩解。入院查體：T 36.7℃，P 98次/min，R 22次/min，BP 119/72mmHg，右髂窩處腫塊，長(zhǎng)徑約10cm，質(zhì)韌，伴按壓痛無放射痛，無下肢麻木感，局部皮溫正常，無紅腫，直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性，無活動(dòng)受限，雙下肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、無強(qiáng)直，雙下肢靜脈無曲張。既往無外傷史，無關(guān)節(jié)炎病史。X線片示：右髂窩軟組織腫塊，腫塊內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化（圖1）。CT：右側(cè)腰大肌、髂腰肌、髂肌、右側(cè)髖關(guān)節(jié)前部肌群、股骨上段旁多發(fā)不規(guī)則囊性占位，右側(cè)腰大肌旁病變周圍見結(jié)節(jié)樣及團(tuán)塊樣鈣化影，增強(qiáng)后腫塊無明顯強(qiáng)化，內(nèi)見分隔，鄰近血管及骨質(zhì)未見明確破壞征象（圖 2）。MRI：右側(cè)腰大肌、髂腰肌、右側(cè)髂窩、右側(cè)股骨上段前方軟組織內(nèi)見不規(guī)則異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，其內(nèi)可見多發(fā)分隔，脂肪抑制序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化（圖3）。臨床診斷考慮右髂窩腫瘤性質(zhì)待查，擬行“右髂窩及右大腿病灶清除術(shù)”。術(shù)中探查：右側(cè)大腿逐層切開皮膚等組織后，見黃褐色液體流出，內(nèi)有囊皮樣組織，質(zhì)地粘稠；右側(cè)下腹逐層切開皮膚等組織后，見腫物囊壁，囊內(nèi)見黃褐色液體，性狀同前，術(shù)中探查見兩處病變腔隙不聯(lián)通，予行腫物切除。術(shù)后病理考慮腫物為滑膜組織（圖4）。術(shù)后診斷：右大腿上段及右髂窩腱鞘滑膜囊腫。術(shù)后繼續(xù)抗感染等對(duì)癥治療，術(shù)后第8天，切口愈合良好，予出院。1年后電話隨訪無明顯不適，腱鞘滑膜囊腫無復(fù)發(fā)。

2 討論

腱鞘囊腫是由腱鞘或滑膜組織引起的良性病變，常發(fā)生在腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，很少發(fā)生在髖關(guān)節(jié)[1]。關(guān)節(jié)相關(guān)的囊腫按組織學(xué)分類可分為：滑膜囊腫和腱鞘囊腫。滑膜囊腫是滑膜細(xì)胞分泌產(chǎn)生的囊液聚集在局部形成的“疝”，其壁由滑膜細(xì)胞組成，呈單房或多房改變；腱鞘囊腫被認(rèn)為是一些纖維組織蛻變引起的粘液瘤樣變性，其周圍無滑膜細(xì)胞[2-4]。

腱鞘囊腫、滑膜囊腫主要發(fā)生于關(guān)節(jié)囊-胚胎發(fā)育的滑膜組織外翻，外傷后或關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動(dòng)激發(fā)損傷的纖維組織增生。發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫或滑膜囊腫最主要的臨床表現(xiàn)為局部軟組織腫塊和壓迫癥狀，當(dāng)腫塊較大時(shí)可壓迫股神經(jīng)引起疼痛或間歇性跛行[1]，也可壓迫股靜脈引起一側(cè)下肢水腫。本例腫塊明顯，并伴因局部壓迫引起的局部疼痛和間歇性跛行，但無靜脈受壓引起的下肢水腫及神經(jīng)明顯受壓癥狀。

圖1 X線示右側(cè)髂窩軟組織腫塊，可見條狀鈣化。

圖2 CT增強(qiáng)后腫塊無明顯強(qiáng)化，內(nèi)見分隔。2A：冠狀位重建；2B：矢狀位重建。

圖3 MRI成像。3A：T1WI冠狀位腫物呈稍高信號(hào)；3B-3C：T2WI矢狀位及軸位，腫物呈稍高信號(hào)，邊界清，兩病灶囊腔未相通；3D：MRI增強(qiáng)，未見明顯強(qiáng)化。

圖4 腫物鏡下表現(xiàn)。4A：致密纖維結(jié)締組織囊壁（HE×200）；4B：囊壁纖維膠原伴淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn)、鈣化（HE×100）。

發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫或滑膜囊腫比較少見，加上起病隱匿及臨床表現(xiàn)無特異性，很容易被誤診或漏診。需要借助影像學(xué)檢查幫助診斷。一般超聲檢查較為經(jīng)濟(jì)、便捷[5]，且可清楚顯示囊腫的位置、形態(tài)、大小、邊界、血流信號(hào)及周圍組織關(guān)系。而MRI則具有較高的組織分辨率，對(duì)軟組織和關(guān)節(jié)損傷有良好的提示作用，為本病的首選檢查[6]。

由于髖關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的位置特殊性，首先需要與腹股溝疝及局部淋巴結(jié)腫大進(jìn)行鑒別[7-8]。腹股溝疝最常見的是斜疝和股疝，斜疝的臨床表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，常發(fā)生于老年男性，站立位或腹壓增加時(shí)見可復(fù)性包塊，質(zhì)地軟，邊界清。而股疝常見于老年女性，位于腹股溝韌帶下方，呈半球形隆起，質(zhì)軟，不可復(fù)位。B超及CT可見疝囊與腸管相通。腹股溝區(qū)腫大淋巴結(jié)一般是炎性病變或腫瘤性病變所致，炎性病變時(shí)可伴有紅腫熱痛，MRI多表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)孤立的軟組織結(jié)節(jié)，T1WI呈等信號(hào)、T2WI呈稍高信號(hào)，一般淋巴結(jié)腫大病變較小，較大時(shí)可發(fā)生淋巴結(jié)融合，增強(qiáng)時(shí)可輕度強(qiáng)化，如為轉(zhuǎn)移性腫瘤，則腫塊可見明顯強(qiáng)化，原發(fā)病灶也有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，一般不難鑒別。

本病還需與化膿性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷。化膿性髖關(guān)節(jié)炎起病急、病程短、進(jìn)展快，臨床有高熱、寒顫等典型的臨床表現(xiàn)。DWI序列可鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎所致的膿腫與本病的囊性灶，膿腫彌散受限，DWI呈高信號(hào)、ADC值低，而腱鞘囊腫的彌散不受限。髖關(guān)節(jié)結(jié)核一般病程長(zhǎng)，可形成冷膿腫，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)也可受累，晚期可發(fā)展成為全髖關(guān)節(jié)結(jié)核，一般伴有其他臟器的結(jié)核。本例MRI顯示髖關(guān)節(jié)軟骨未受累，周圍軟組織受壓改變，與早期的滑膜結(jié)核容易混淆。

髖關(guān)節(jié)腱鞘囊腫治療以手術(shù)為主，其他手段包括囊腫針吸、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬化劑等[9]。無癥狀的腱鞘囊腫或滑膜囊腫可不做任何處理，一旦出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)，必須行手術(shù)切除。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)腱鞘囊腫發(fā)病率低，起病隱匿，容易誤診或漏診，影像學(xué)檢查B超及MRI可較好地顯示病變的大小、形態(tài)、與周圍組織關(guān)系，其中MRI為該疾病的首選檢查。