急性纖維素性機化性肺炎1例并文獻復習

許兵，丁旭春，樓雅芳

（杭州市中醫院，浙江 杭州 310007）

急性纖維素性機化性肺炎 （acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）是 2002 年首次報道的罕見肺部疾病[1]。其病理性特征是肺泡內纖維沉積并形成均質嗜酸性的纖維素球，部分纖維素球內或周邊有新生的纖維組織，類機化性肺炎改變，無彌漫性肺泡疾病相關典型透明膜形成。目前僅有少量AFOP報道，不同文獻中其臨床特點、影像學特征及預后不同。本文報道1例CT引導下經皮肺組織活檢確診的AFOP患者，并復習相關文獻，總結AFOP的臨床特點、影像學特征、治療結果及預后。

1 病例介紹

患者 男，78歲，“左側胸痛12小時”于2017年7月7日10：15于本院急診就診。12小時前因情緒激動突發左側胸痛，呈持續性脹痛，咳嗽、深呼吸時癥狀加重，無肩背部放射痛，無胸悶氣急，無咯血，無大汗淋漓，伴咳嗽，咳少量黃黏痰，無發熱。神清，精神尚可，近期體質量無明顯增減。既往有高血壓病史30余年，最高血壓210/120mmHg，平素口服硝苯地平緩釋片20mg/d控制血壓，血壓控制可。有慢性支氣管炎20余年，未服藥治療。急診血壓172/86mmHg，急查血鉀 3.1mmol/L，CRP 21.3mg/L，血常規、心肌酶譜、凝血類無明顯異常。2017年7月7日行肺部CT檢查示：兩肺多發結節灶（圖1）。臨床診斷考慮肺部轉移性腫瘤或肺部霉菌感染。查體：T 37.6℃，P92 次/min，R20 次/min，BP 195/90mmHg，SpO296%，神清，精神尚可，全身淺表淋巴結未及腫大，甲狀腺無腫大，未見頸靜脈怒張，左側腋前線與第四肋間交接區輕壓痛，無紅腫或水泡。雙肺呼吸音粗，未及明顯啰音。腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛。實驗室檢查，血常規：WBC 8.55×109/L，NE 6.51×109/L，EOS 0.08×109/L ，Hb 140g/L，CRP 19.1mg/L；降鈣素原（PCT） <0.02ng/mL；肺炎支原體DNA<500copies/mL；心肌酶譜：谷草轉氨酶 13U/L，肌紅蛋白 39μg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15.6μ/L，肌鈣蛋白（TnI）0.04ng/mL；ESR 30mm/h。血清 G、GM試驗、乳膠凝集試驗、T-SPOT、抗核抗體譜測定+血管炎四項均陰性，血清腫瘤指標篩查、肝腎功能均無明顯異常。多次痰培養及涂片均陰性。心電圖示竇性心律。肺通氣+彌散功能：以限制為主的輕度混合性通氣功能障礙，輕度彌散功能障礙。

首先進行抗感染治療，予莫西沙星0.4g/d，靜脈滴注。2017年7月17日復查肺部CT示部分斑片及結節灶較前片略有吸收，左肺上葉胸膜下病灶較前進展，考慮霉菌感染或腫瘤性病變可能（圖2）。3天后行肺部增強CT：兩肺紋理略增多，見多發斑片及結節灶，較大結節灶位于左肺上葉胸膜下，大小約為2.9cm×2.2cm，平掃CT值約35HU，增強掃描約為48~52HU，周邊滲出改變；兩肺可見散在斑片狀密度增高影，部分病灶邊緣清晰，部分病灶邊緣模糊；所見各支氣管腔通暢，肺門及縱隔未見明顯增大淋巴結。遂行CT引導下經皮肺穿刺活檢，病理診斷明確AFOP。予甲基強的松針 40mg/d，靜脈滴注治療14天，2017年8月9日復查肺部CT示兩肺結節較前明顯吸收 （圖3）。出院后予甲潑尼龍片20mg/d口服維持治療，每2周減量4mg，減至4mg/d維持。治療后3個月門診復查CT示兩肺多發結節影基本吸收（圖4），予停用激素治療。治療后半年復查胸部CT未見復發（圖5）。肺穿刺活檢標本病理結果顯示：肺泡內有大量纖維蛋白滲出，無透明膜及肉芽腫形成，伴有淋巴細胞浸潤（圖6）。

圖1 肺部CT平掃示兩肺多發結節影，可見近胸膜邊緣較光滑的小結節影，累及左上葉及右下葉背段。

圖2 復查肺部CT，CT增強示左上葉病灶明顯進展。

圖3 2周激素治療后，CT示左上葉結節較前明顯吸收。

圖4 治療3個月后復查CT示各層面病灶基本吸收

圖5 治療半年后CT示病灶無復發

2 討論

在PubMed、Medline databas、中國知網以及維普數據庫檢索相關文獻，檢到2005-2017年33篇報道，共50例AFOP，本文將本例病例與上述報道一同總結分析臨床特點如下。

51例中男30例，女21例，發病年齡10-79歲，平均55歲。32例合并既往病史，包括高血壓、慢性腎病、甲狀腺功能減退、糖尿病、血液系統疾病（白細胞、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征）、肺部疾病（囊性纖維化、哮喘及胺碘酮導致的間質性肺病）、囊性纖維化肺移植術后及自身免疫性疾病。

51例AFOP臨床表現為急性和亞急性起病，已報道的病因有特發性、繼發肺部感染、血液系統疾病、結締組織疾病及藥物不良反應，病因與發病方式無明顯相關性。伴有肺部癥狀和 （或）全身癥狀的AFOP缺乏特異性臨床表現。臨床癥狀包括咳嗽（31/51）、發熱（30/51）、氣促（19/51）、胸痛（12/51）、咯血（2/51）、疲乏（3/51）、消瘦（1/51）、盜汗（4/51）、厭食（2/51）、關節肌肉酸痛（4/51）等。 全身癥狀較少，最常見的為疲乏、厭食、消瘦、盜汗及全身關節、肌肉酸痛。體征方面，以兩肺下葉存在濕啰音為多見（30/51），有2例存在上肺濕啰音。實驗室檢查提示有部分病例白細胞升高（10/30），而CRP升高則更為常見。除1例合并系統性紅斑狼瘡外，抗核抗體譜和抗中性粒細胞胞漿抗體均正常。51例中共50例有CT資料，胸部CT影像學多表現為靠近雙側基底部的肺泡浸潤實變影 （44/50），也可見磨玻璃影（18/50）、結節狀影（10/50）、小葉間隔增厚（1/50）表現；病變沿兩下肺葉分布（21/50），近胸膜分布（27/50），支氣管血管束分布（10/50），也可見暈征（3/50）、反暈征（1/50）和胸腔積液（8/50）表現。據報道，治療包括激素、免疫抑制藥物及抗生素，其中以激素治療為主，劑量從強的松0.5mg/（kg·d）至甲基強的松龍40mg/d。特發性AFOP預后較好，繼發血液系統疾病者預后差，需要機械通氣者多死亡。

AFOP首次由Beasley等[1]提出，是一種病理類型罕見的疾病。2013年美國胸科協會/歐洲呼吸學會定義AFOP為特發性間質性肺病一亞組，伴有急性肺損害，特征是肺泡內纖維蛋白沉積和疏松結締組織機化[2]，另一個特征是缺乏彌漫性肺泡損害和透明膜形成，無嗜酸性粒細胞浸潤及肉芽腫形成[2]。纖維蛋白沉積在肺泡內的空間通常在50%[1，3-4]。本例病理提示肺泡腔內大量纖維蛋白球，無透明膜、肉芽腫形成和間質炎癥細胞，以淋巴細胞為主，符合上述診斷標準。AFOP需要與彌漫性肺泡損傷（DAD）和機化性肺炎鑒別，DAD典型病理特征為大量透明膜形成。繼發性機化性肺炎如感染誘發病理可見肺泡結構破壞，纖維蛋白沉積。隱源性機化性肺炎病理特征為呼吸性細支氣管、肺泡管及肺泡內有疏松結締組織形成的息肉樣肉芽腫，肺泡內幾乎沒有纖維素球沉積。本例病理均無上述疾病表現。至2016年，報道至少有120例[3]，本文所復習的相關病例均由組織病理確診，發現本病的臨床表現、治療及預后各異。

AFOP是一組具有異質性的疾病，該疾病的不同病因可能導致不同的臨床表現。病因包括特發性、繼發其他疾病。如膠原血管病、藥物反應（胺碘酮[5]、阿巴卡韋[6]和地西他濱[5]），職業或環境暴露、各種感染[4，7]和淋巴瘤[1]等。咳嗽、發熱和氣促是 AFOP最常見的癥狀，胸痛、咯血相對少見。臨床表現類似于其他類型的特發性間質性肺病，但發熱較其他類型的間質性肺病更常見。

AFOP的病程可分為急性及亞急性起病，臨床轉歸與起病方式直接相關。急性起病者可迅速進展為呼吸衰竭，臨床表現與彌漫性肺泡損傷相似，呈急性呼吸窘迫綜合征的表現，約半數死亡。Beasley等[1]報道30%急性起病者需要機械通氣，但需要機械通氣的患者死亡率為100%，因而認為是否需要機械通氣是判斷AFOP預后的唯一因素。Comes等[8]報道23.1%機械通氣患者亦全部死亡。而Baliduin等[9]、Bhatti等[10]及Rapaka等[11]各自報道的3例雖需要機械通氣，但臨床轉歸有改善。亞急性起病者病程較長，與機化性肺炎相似，對激素治療敏感[12]，多可治愈。Yu等[13]研究表明，亞急性起病的患者激素治療3個月肺內病灶可吸收，但常有復發[14]，常見復發原因為激素減量或治療依從性差[15]。Feinstein等[16]通過橫向面研究對比AFOP、隱源性機化性肺炎及肉芽腫型機化性肺炎發現，三者臨床表現相似，病死率相近。本例呈亞急性起病，經糖皮質激素治療后臨床表現及影像學表現均達到治愈。胸部X線表現主要包括實變和兩葉磨玻璃影，結節狀影并不少見。AFOP的肺部表現在一些報道[17-20]中進行了總結。根據這些報道，大多數表現除了機化性肺炎還伴多發斑塊影，肺部陰影彌散性分布在近胸膜處[19]。但少數呈現隨機分布的結節影。為了鑒別結核和腫瘤，AFOP的病因及病理基礎需要進一步研究。

對于AFOP的治療，目前尚無統一標準。Beasley等[1]和Damas等[7]使用類固醇激素、環磷酰胺或兩者聯用成功治療了AFOP。異基因造血干細胞移植繼發AFOP，使用了大劑量類固醇治療成功[21]，而糖皮質激素、霉酚酸酯聯合治療嚴重的AFOP也是安全有效的[10]。Jabbour等[22]報道1例初始抗生素治療有效的病例，但隨后失訪。本例單純采用中等劑量糖皮質激素治療成功，隨診6個月余，臨床癥狀改善，肺部結節逐漸吸收，激素減量過程中病情無反復，但長期療效及復發情況等仍需進一步隨訪觀察。

綜上所述，AFOP作為新定義的一種具有特殊病理性特征的特發性間質性肺病尚未引起臨床醫生的足夠重視。對于發熱、咳嗽及影像學表現實變影的疑似社區獲得性肺炎的患者，如果抗感染治療的臨床效果與預期不符，應早期取得病理診斷，以及時識別此類類肺炎表現的間質性疾病。