核酸區(qū)域性集中化檢測標(biāo)本不合格成因分布及改進(jìn)措施

張瓊，張鋒，林碧，陳榮倉，蔡淑鋒，朱紫苗，劉燕飛，徐偉瑞

（溫州市中心血站，浙江 溫州 325000）

核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)是以病原體核酸為靶目標(biāo)，擴(kuò)增檢測樣本中微量的病毒，極大縮短病毒感染的窗口期，有效彌補(bǔ)了血清學(xué)檢測的不足，被認(rèn)為是提高血液檢測水平的最佳解決方案。按照《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》要求，血液篩查核酸檢測需于2015年底基本覆蓋全國。溫州市中心血站作為浙江省4個核酸集中化檢測實驗室之一，承擔(dān)溫州、臺州、麗水三地市的血液核酸集中化檢測任務(wù)。由于病毒DNA/RNA的不穩(wěn)定性，對核酸標(biāo)本檢測前的處理極其敏感，如何規(guī)范標(biāo)本的采集、離心、保存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)，加強(qiáng)標(biāo)本的質(zhì)量管理，是保障核酸檢測質(zhì)量的前提[1-4]。為此，本文對核酸集中化檢測實施以來發(fā)生的不合格標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計分析，查找原因并制定改進(jìn)措施，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集本站2016年1月-2018年8月接收進(jìn)行集中化檢測核酸的血液標(biāo)本共481079份，其中本站自行收集251814份；臺州市中心血站收集138959份；麗水市中心血站收集90306份。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 標(biāo)本在獻(xiàn)血時同步留取，混勻至少5次。所有核酸檢測標(biāo)本管采集后均要求在4小時內(nèi)離心分離細(xì)胞和血漿，標(biāo)本在采血現(xiàn)場臨時2～8℃保存。由運(yùn)輸人員送達(dá)集中化檢測實驗室，全程控制在2～10℃。集中化檢測實驗室工作人員核查標(biāo)本來源、數(shù)量、采集時間、容量、標(biāo)本質(zhì)量、貼簽等信息，判斷標(biāo)本是否符合檢測要求。

1.2.2 標(biāo)本篩選 按照本站《集中化檢測標(biāo)本采集和送檢程序》選出不合格標(biāo)本，具體篩選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）檢測申請關(guān)鍵信息缺失或不符；（2）標(biāo)本管選用錯誤；（3）標(biāo)本管上無標(biāo)識或標(biāo)識不清、不正確；（4）標(biāo)本量不足或被稀釋；（5）嚴(yán)重溶血、脂血、黃疸等影響檢測結(jié)果；（6）送檢時間超過規(guī)定期限；（7）標(biāo)本未在4小時內(nèi)離心；（8）其它異常情況影響檢測。詳細(xì)記錄標(biāo)本不合格情況，并對標(biāo)本按年份、來源、成因等分類匯總，分析討論并制定預(yù)防措施。

2 結(jié)果

匯總各血站標(biāo)本的總不合格率呈逐年下降趨勢，2016年 1月-2018年 8月不合格率依次為0.034%、0.015%、0.003%。詳見表1。標(biāo)本不合格成因分布主要有未離心、送檢時間超過72小時、嚴(yán)重稀釋、標(biāo)本遺漏、不足量、留樣錯誤、未留樣、未貼簽以及嚴(yán)重溶血，2016年、2017年以未離心為主要不合格成因，2018年1-8月以樣本嚴(yán)重稀釋為主要不合格成因。詳見表2。

表1 不同年份各站核酸標(biāo)本不合格情況匯總[n(%)]

表2 不同年份送檢核酸標(biāo)本不合格成因分布[n(%)]

3 討論

標(biāo)本的采集和管理是核酸集中化檢測的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，是保證檢測質(zhì)量的前提。核酸檢測對標(biāo)本的要求極其嚴(yán)格，不合格標(biāo)本的血液將直接報廢，因此對采樣過程的質(zhì)量控制如采血管的規(guī)格、離心、保存、運(yùn)輸條件等提出了明確的要求。不合格標(biāo)本主要與工作人員責(zé)任意識、操作規(guī)范、熟練程度、培訓(xùn)以及監(jiān)督等有關(guān)。結(jié)合本文研究結(jié)果，本站收集標(biāo)本的不合格成因多系未離心、送檢超時導(dǎo)致，其次因標(biāo)本稀釋、溶血、量不足、未留樣、未貼標(biāo)簽、標(biāo)本遺漏等導(dǎo)致。此外隨著集中化檢測的持續(xù)推進(jìn)，送檢單位不斷加強(qiáng)標(biāo)本的質(zhì)量管理，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)各年度采樣單位的不合格標(biāo)本率呈逐年下降趨勢，體現(xiàn)了日常工作中實施糾正措施的作用，相關(guān)經(jīng)驗分析如下。

3.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，注重培訓(xùn)質(zhì)量 本站選派核酸實驗室骨干參加衛(wèi)生部臨檢中心舉辦的核酸檢測技術(shù)培訓(xùn)班，系統(tǒng)掌握核酸檢測知識，并以《血站技術(shù)操作規(guī)程（2015版）》[5]為教材依據(jù)，結(jié)合本區(qū)域血站執(zhí)業(yè)活動特點(diǎn)，自行制定《集中化檢測標(biāo)本采集和送檢程序》。從三個不同層級對員工進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的、有針對性的培訓(xùn)，并經(jīng)過評估合格后再給予上崗，并注重員工血液安全責(zé)任意識、突發(fā)事件應(yīng)急處理能力、團(tuán)隊協(xié)作等能力建設(shè)的培訓(xùn)。第一層級：舉辦區(qū)域性核酸集中化檢測推進(jìn)會，對臺州、麗水即本站分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，詳細(xì)介紹核酸標(biāo)本采集送檢操作及關(guān)鍵控制點(diǎn)，同時本站舉辦核酸檢測相關(guān)知識體系的培訓(xùn)，完成了站級層面培訓(xùn)工作。第二層級：科室層面培訓(xùn)由標(biāo)本采集部分科室負(fù)責(zé)人組織，再次培訓(xùn)并評估。第三層級：新進(jìn)員工由業(yè)務(wù)科統(tǒng)一培訓(xùn)后再經(jīng)具有資質(zhì)的培訓(xùn)師帶教培訓(xùn)評估。

3.2 建立崗位雙人復(fù)核制度 分析不合格標(biāo)本成因，通過崗位雙人復(fù)核制度加以規(guī)避。標(biāo)本4小時內(nèi)離心、數(shù)量的核對由初篩崗位人員負(fù)責(zé)，通過增加血液采集人員的復(fù)核作用，同時在兩個工作崗位人員旁分設(shè)4小時內(nèi)離心提醒，可降低標(biāo)本未離心送檢的發(fā)生率。送檢超時可通過增加血液采集部門與標(biāo)本委托檢測部門交接時的雙人復(fù)核，對不同采集日期標(biāo)本分區(qū)標(biāo)識存放，同時標(biāo)本委托人員與標(biāo)本運(yùn)輸人員做好交接，雙人復(fù)核標(biāo)本采集時間、數(shù)量等信息后再由標(biāo)本運(yùn)輸人員送至集中化檢測實驗室。增加崗位雙人復(fù)核制度后，送檢超時問題2017年后未發(fā)生過，未離心送檢、標(biāo)本遺漏的發(fā)生率也明顯下降。

3.3 落實差錯主體責(zé)任制 不合格標(biāo)本的發(fā)生與工作人員操作不熟練、不規(guī)范、責(zé)任心淡薄密切相關(guān)，通過對發(fā)生差錯的當(dāng)事科室開具《質(zhì)量事件報告單》，對當(dāng)事人員落實差錯管理制度，要求當(dāng)事人員對發(fā)生不合格事件的經(jīng)過進(jìn)行描述及自我成因分析，當(dāng)事科室制定預(yù)防糾正措施及整改方案，質(zhì)量管理科對整改措施的落實情況進(jìn)行定期監(jiān)督。提升不合格事件的認(rèn)識高度，增強(qiáng)責(zé)任意識、風(fēng)險意識、學(xué)習(xí)意識，落實差錯主體責(zé)任制，以規(guī)避不合格標(biāo)本的再次發(fā)生。

3.4 建立差錯持續(xù)改進(jìn)機(jī)制 對出現(xiàn)的新差錯進(jìn)行分析、改進(jìn)。本站2018年首次出現(xiàn)標(biāo)本嚴(yán)重溶血，分析成因，可能系獻(xiàn)血者血管太細(xì)、靜脈充盈不良、血管彈性差、采血定位不準(zhǔn)，反復(fù)進(jìn)出致穿刺困難；止血帶綁定過緊、時間過長；留樣試管質(zhì)量問題；樣本混勻幅度過大、離心速度過快、時間過長；運(yùn)輸過程劇烈顛簸、運(yùn)輸溫度不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致[6]。本站對新出現(xiàn)的問題及時查找、分析成因，并制定改進(jìn)措施，持續(xù)監(jiān)控，切實有效地規(guī)避了差錯。

綜上所述，血液集中化檢測為高質(zhì)量、高效率、低成本的運(yùn)行與管理模式，這就需要細(xì)化業(yè)務(wù)流程并建立質(zhì)量管理系統(tǒng)，加強(qiáng)標(biāo)本的質(zhì)控管理是核酸集中化檢測全過程管理的關(guān)鍵，將自查、抽查、督查相結(jié)合，保證標(biāo)本質(zhì)量，真正發(fā)揮核酸集中化檢測的優(yōu)勢，保證血液質(zhì)量，為臨床安全用血提供保障。