宮頸單層錐切術與分層環切術的療效分析

余芳，李海霞，馬伶

（衢州市柯城區人民醫院，浙江 衢州324000）

宮頸錐切術是指錐形切除包括病變在內的宮頸轉化區的一種手術方法。但隨著宮頸癌篩查在人群中的廣泛開展，大量宮頸高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）、低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）以及原位腺癌和早期浸潤癌被臨床確診，需行宮頸錐切術。治療的同時最大限度地保留生育功能是有生育要求患者關注的焦點。本文對130例行宮頸LEEP錐切術的患者采用兩種不同LEEP錐切術，并探討其臨床結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2018年6月在本院行宮頸LEEP錐切術的病例130例，年齡24-65 歲，平均（41.5±3.7）歲，人乳頭瘤病毒（HPV）檢查結果均為陽性。兩組隨機分為傳統單層錐切組82例，分層環切組48例。兩組年齡、妊娠情況、受教育程度等臨床資料比較差異無統計學意義 （P>0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 130例術前均在陰道鏡下評估病灶范圍及轉化區類型。根據轉化區類型做相應的Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型切除。錐切的厚度為轉化區或碘不染區外緣3~5mm。根據宮頸大小、病灶面積、轉化區類型選擇適當型號的電極（美國Wallach醫療器械公司生產）。（1）單層錐切術。使用三角形電極或“B”形電極，功率60~70W，電凝20W。從宮頸3點處進刀，順時針方向旋轉360°，切除整個轉化區，盡量切除至病灶外3mm以上，切除長度視轉化區類型而定，換電刀電凝頸管內膜和活動性出血點。切下標本于錐底12點外切緣大頭針固定標記，置于10%甲醛固定，送本院病理科檢查。（2）分層環切術。使用環形電極，功率50~60W，電凝20W。從宮頸外口病灶外3~5mm進刀，左進右出，切除整個轉化區，觀察評估創面情況，更換小一號環形電極，同法切下第二層，若仍有肉眼可見病灶可進行第三層切除，換電刀修整創面，燒灼基底部頸管黏膜和電凝活動性出血點。若病灶長徑大于2cm，則前后唇分開切除，先3點進刀，順時針旋轉180°，9點出刀；然后再次3點進刀，逆時針旋轉180°，9點出刀。第二層如前述。所以最大可切除長徑4cm的病灶。標本按原解剖形態分層固定，錐底12點外切緣大頭針固定標記，標本側切緣及基底面染料涂抹標記，置于10%甲醛固定，送病理檢查。

1.3 診斷標準 術后6-8個月觀察宮頸形態變化，包括宮頸管狹窄、閉鎖情況，復查HPV，并進行陰道鏡檢查+宮頸活檢+頸管搔刮，標本送檢本院病理科。塌陷標準為：手術前后宮頸陰道部長度縮短＞1/2。宮頸管狹窄、閉鎖標準：未擴宮情況下，4號擴宮棒不能順利探入。根據病理報告確定療效：（1）治愈：術后0.5~1年內無宮頸上皮內瘤變（CIN）存在；（2）切緣陽性：術后錐切標本提示切緣仍有LSIL/HSIL病灶；（3）病變殘留：術后0.5~1年內組織學證實切緣仍有CIN存在。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

兩組切緣陽性率比較，單層錐切組5例，陽性率6.1%；分層環切組1例，陽性率2.1%，分層環切組達到了英國全民健康服務（NHS）宮頸篩查項目管理中宮頸LEEP治療后組織學證實失敗率應小于5%的要求[1-2]，但兩組切緣陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。另外，兩組治愈率、宮頸管狹窄、閉鎖率、病變殘留率差異均無統計學意義（均P＞0.05），分層環切組宮頸塌陷率低于單層錐切組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組不同錐切術后情況比較[n(%)]

3 討論

2012年美國陰道鏡和子宮頸病理學指南建議認為，HSIL治療以宮頸環形電極切除術為主。LEEP術具有操作便捷、出血少、可在門診完成等優點[3]。但LEEP術后仍存在病灶殘留、復發，甚至病情進展的風險。LEEP手術切除應充分考慮病變深度，如手術切除過淺，不足以完全切除病灶，將導致殘留、復發可能[4]。為了減少高危患者病灶殘留風險，臨床上部分采用宮頸冷刀錐切術，但術中易出血，且術后宮頸恢復形態多樣，陰道鏡評估困難，以及對妊娠結局也有影響，其弊端日益顯現。如何發揚LEEP術優點、優化改良手術細節值得深入探討。

根據英國全民健康服務（NHS）證實，組織學評估CIN III累及腺體的平均深度為1.2mm，最大深度為 5.22mm，均數±3倍標準差（99.7%）為 3.80mm[1-2]。不完整的切除，特別是宮頸內口切緣陽性是一個重要的復發因素[5-6]，故保證內口切緣陰性是LEEP的重要環節。廣東省人民醫院資料統計每年LEEP標本病理檢查結果顯示，1998-2010年宮頸管深部受累率最高可達 25.48%（66/259）[7]；2006-2010 年平均頸管深度受累率達22.05%（335/1519）（宮頸管深度受累率=頸管累及例數/當年總LEEP例數）。由于HSIL病灶大多累及腺體，故保證足夠的錐底寬度也十分重要[3]。

傳統錐切多選用不同型號“B”形或三角電極，由于形態固定，以宮頸管為支撐點，具有操作簡便、新手易掌握等優點。但由于電極大小、形態受限，錐切后內切緣縮窄，范圍局限，角度小，不能在術中直視評估內切緣情況，無法判斷病灶是否已完全切除，而分層環切可以很好地解決這一問題。在分層環切術前，先在陰道鏡下宮頸陰道部病灶外緣3-5mm作標識，精準進刀、出刀，保證外切緣陰性，精確定位，對宮頸的組織彈性影響小[8]。一層切除后由于創面開闊成鈍角，可以更好地觀察下一層切緣起始點和頸管情況，保證切除時視野良好，止血也較為精準。每層間有階梯狀分層，可以在最大程度上保留正常組織，保持宮頸間質基礎，保證了宮頸的解剖構型和宮頸機能。

在分層切除過程中，由于宮頸管柱狀上皮增生修復速度快于鱗狀上皮，術中注重對宮頸管黏膜的燒灼和適度擴宮，能有效防范宮頸口狹窄和閉鎖，避免經血潴留，也為陰道鏡后續評估宮頸管創造條件。而傳統宮頸錐切術由于電極形態、大小、角度限制，內切緣范圍狹窄，不能很好地觀察內口情況，術后宮頸塌陷、頸管粘連發生率明顯升高，本組分層環切組宮頸塌陷率低于單層錐切組。

需要重視的是，單層錐切術由于術中無需多次切換電極，手術時間相對較短，手術標本完整，標識容易；而分層環切術則對手術技巧和臨床經驗要求均較高，術中手法須保持穩定，操控深淺有度，術前根據陰道鏡對宮頸的評估決定手術切除深度和寬度以及手術技巧[9]，且術后需即時識別標本并盡快標注，特別需注意側切緣和內切緣的染色。

綜上所述，兩種手術方法在治愈率、宮頸管狹窄、閉鎖率、病變殘留率上差異均無統計學意義（均P＞0.05），但分層環切組宮頸塌陷率低于傳統單層錐切組（P＜0.05），在保持術后宮頸解剖構型和宮頸機能方面彰顯出其獨特的優勢。