兩種后外側手術入路治療SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折的療效比較

朱光勇，史作兵，吳翔

（浙江省醫療健康集團杭州醫院，浙江 杭州310022）

脛骨平臺骨折是以關節面損傷為主要特點的常見創傷疾病，但是單純后外側脛骨平臺骨折報道較少。該類骨折多為軸向壓縮伴外翻暴力所致。由于塌陷的關節面受腓骨頭遮擋，手術暴露困難，難度較大，尋找有效、微創、低費用的治療方法迫在眉睫[1]。傳統后外側脛骨平臺的手術入路較多，如腘窩后方“S”形入路、倒“L”形入路、腓骨頭截骨入路、擴大前外側入路等，雖能有效控制骨塊，但是存在顯露困難和醫源性創傷等不足[2]。近年來，長弧形雙肌間隙入路治療脛骨平臺骨折因其顯露充分而逐漸受到骨科醫師的關注。本院2011年1月-2017年1月采用上述入路治療單純后外側脛骨平臺骨折32例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共32例脛骨平臺后外側骨折患者，納入標準：（1）年齡＞18 歲且骨折時間＜3 周；（2）無先天性股骨及脛腓骨發育畸形；（3）隨訪時間至少6個月。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能障礙、出血性疾病，以及合并血管神經損傷；（2）中途退出研究。32例分為對照組（行后外側倒“L”形入路）18例，其中男11例，女7例，年齡22~49歲，平均（34±12）歲。觀察組（行后外側長弧形雙肌間隙入路）14例，其中男8例，女6例；年齡21~53歲，平均（39±12）歲；兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究患者知情同意并經醫院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 （1）后外側長弧形雙肌間隙入路法。全麻，漂浮體位，綁縛下肢止血帶。行膝關節后外側長弧形切口，起自股二頭肌前緣，繞過腓骨小頭后方，沿腓骨后內側緣向下約8cm。沿股二頭肌后緣打開筋膜顯露并保護腓總神經，骨膜下鈍性分離脛骨近端后外側面的比目魚肌起點，并向遠端牽開。結扎腘肌表面的膝下外側動脈，鈍性分離腘肌，充分顯露后外側脛骨平臺。以骨膜剝離子向上頂起塌陷的骨折面使其充分復位，取自體髂骨植骨，一塊支撐鋼板固定。由于脛前動脈由后外側經骨間膜穿向脛骨前外側，距離脛骨外側平臺關節面約4.6cm、距離腓骨小頭3.5cm，故支撐鋼板放置位置需避開脛前動脈，防止醫源性損傷。然后在同一切口內的脛前肌間隙，使用骨膜剝離子向下鈍性剝離筋膜，于脛骨平臺外側放置一塊支撐鋼板固定（圖1）。術中評價膝關節穩定性，確保骨塊無明顯異動，并逐層關閉切口。（2）后外側倒“L”形入路。全麻，漂浮體位，綁縛下肢止血帶。起自腘窩橫紋中點，橫行向外至橫紋肌止點處約90°向下，緣腓腸肌外側頭外緣向下延伸，止于腓骨頭遠端約6cm處。分離皮下組織和深筋膜，充分顯露腓腸外側皮神經、腓總神經，予以保護。結扎膝下外側動脈，以骨膜剝離子鈍性剝離比目魚肌和腘肌并將其牽向內下方，橫行切開后外側關節囊暴露骨折端。以骨膜剝離子向上頂起塌陷的骨折面使其充分復位，取自體髂骨植骨，選用3.5mm“T”形支撐鋼板塑形后置于后外側平臺（圖2）。為增加螺釘把持力，螺釘長度應確保穿透雙側皮質。確保膝關節結構穩定，并逐層關閉切口。所有患者術后預防性應用抗生素48小時，引流管和尿管于隔天拔除。術后24小時內鼓勵患者行股四頭肌等長收縮鍛煉。鼓勵患者逐漸行膝關節主動屈伸鍛煉，爭取2周內屈曲可達90°。

1.3 評價指標 對比兩種方法手術時間、失血量、術后引流量、DeCoster脛骨平臺關節面復位質量評價[3]、愈合時間等通用指標，對兩組進行改良美國特種外科醫院（HSS）功能評分[3]、VAS疼痛評分和并發癥比較。HSS是綜合考慮疼痛、行走功能、活動范圍、肌力、屈膝角度和膝關節穩定性的評分系統，滿分100分。DeCoster從影像學的角度對脛骨平臺關節面復位情況進行評估，復位效果分為優秀（解剖復位）、尚可（移位≤2mm）和較差（移位＞2mm）3個等級。

1.4 統計學處理 利用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料（手術時間、失血量、VAS評分）以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術相關指標評價 觀察組手術時間、失血量、術后引流量較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。愈合時間和住院時間方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表 2。

圖1 長弧形雙肌間隙入路手術。1A：術前X線示脛骨平臺骨折；1B：行雙支撐鋼板固定，術后6個月X線示脛骨平臺塌陷關節面復位良好，骨折已愈合；1C：長弧形雙肌間隙入路皮膚切口。

圖2 后外側倒“L”形入路手術。2A：術前X線示脛骨平臺骨折；2B：行單支撐鋼板固定，術后6個月X線示脛骨平臺塌陷關節面復位良好，骨折已愈合；2C：后外側倒“L”形入路皮膚切口。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

術后引流量（m L）觀察組 1 4 9 7.7±1 8.4*1 0 2.6±2 4.4*9.1±1.8 1 2.4±2.1 8 4.2±4.6*對照組 1 8 1 2 4.2±2 1.3 1 4 5.4±3 4.7 9.6±2.3 1 3.6±2.2 1 0 2.5±1 5.2組別 n 手術時間（m i n）失血量（m L）住院時間（d）愈合時間（周）

2.2 功能恢復與疼痛緩解 術后30、90天，兩組HSS評分和VAS評分具有較大差異，觀察組HSS評分明顯高于對照組，VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后180天，兩組在HSS功能評分及VAS評分方面差異無統計學意義（均P＞0.05），詳見表 3。

表3 兩組膝關節功能與疼痛評分對比（±s，分）

表3 兩組膝關節功能與疼痛評分對比（±s，分）

與對照組比較*P＜0.05

V A S評分術前 3 0天 9 0天 1 8 0天 術前 3 0天 9 0天 1 8 0天觀察組 1 4 5 2.1±1 2.8 9 2.5±8.1* 9 3.4±1.7* 9 3.6±2.2 5.8±2.7 2.5±1.2* 1.8±0.6* 1.7±0.6對照組 1 8 5 4.4±1 1.7 8 2.5±7.6 8 9.7±1.2 9 3.1±1.9 6.1±2.9 3.7±1.4 2.7±0.9 1.8±0.7組別 n H S S評分

表4 兩組DeCoster評分和并發癥比較（n）

2.3 術后6個月復位質量與并發癥 復位滿意率=（優秀+尚可）例數/總例數×100%。觀察組復位滿意率達 92.9%（13/14），對照組 77.8%（14/18），但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組骨折不愈合、延遲愈合、關節僵硬、螺釘松動及切口感染并發癥發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表4。

3 討論

脛骨平臺骨折為關節內骨折，治療不妥可引起創傷性關節炎[4]。理想的手術入路可以妥善整復關節面、牢靠固定骨折塊、有效降低并發癥。經典的前內、外側入路運用廣泛，能夠解決大部分脛骨平臺骨折，尤其是對冠狀面畸形、脫位，脛骨外側內外側髁的劈裂和塌陷。但是限于腓骨頭和腓總神經的遮擋，后外側脛骨平臺骨折顯露極為困難，固定方式僅能依靠拉力螺釘，穩定性較差。Heidari等[5]通過尸體解剖發現，后外側倒“L”形入路有足夠術野恢復后外側甚至前外側移位骨塊，優勢明顯。通過長期實踐，作者總結該術式具有以下優點：（1）允許側臥漂浮體位行手術治療，可操作性強，即使術中加行內側切口只需旋轉患肢，無須再次消毒，避免了切口交叉感染。（2）倒“L”形切口暴露充分、術野清晰，術者可以在直視下復位骨塊、恢復且維持塌陷關節面。手術操作空間較大，允許1~2塊支撐鋼板固定。（3）該入路距離骨折斷端較近，對軟組織損傷輕微，利于保護殘存血運。術中可清晰分離腓總神經和皮神經，能夠避免醫源性損傷。但是該入路亦有不足，如Sun等[6]指出該入路皮下脂肪墊較薄，過多剝離容易出現皮瓣壞死，術中應維持全層皮瓣，以保證切口順利愈合。

Tao等[7]指出，后外側入路治療脛骨平臺骨折特別是倒“L”形入路可直達骨折塊，可提高復位質量、減少醫源性損傷，與脛前入路相比具有優越性。本研究結果證實，倒“L”形入路的手術時間、術中失血量、術后引流量均較對照組明顯減少（均P＜0.05）。探討其中的原因主要為：倒“L”形減少了肌肉鈍性剝離產生的滲血，允許直視下快速、準確的骨塊復位和植骨，減少了因反復透視、拉力螺釘多次嘗試固定骨塊造成的手術時間延長，失血量必然較少。

疼痛評分與功能恢復方面，本研究結果顯示，倒“L”形入路手術患者在前三個月的VAS疼痛評分明顯較低，且具有較高HSS功能評分。究其原因主要有以下兩點：（1）該入路術中軟組織剝離較少，術中采用塑形能力較高的“T”形鋼板，對膝關節周圍軟組織激惹較少，有利于患者減少痛感并進行早期康復鍛煉，提高康復鍛煉質量。（2）“T”形鋼板穩定性較好。He等[8]通過生物力學研究證實，“T”形支撐鋼板比拉力螺釘和外側鎖定鋼板對后外側骨塊的固定強度高。牢靠的穩定性有助于患者早期功能鍛煉。在術后6個月，兩組的HSS評分和VAS評分無差異，說明兩種入路方法對于在長遠的療效還需繼續探討。

倒“L”形手術入路術中需注意以下幾點：（1）手術切口盡量避免直角或銳角，否則容易出現皮膚邊緣壞死或延遲愈合；（2）“T”形鋼板需良好塑形并緊貼于后外側脛骨平臺，螺釘必須選用長螺釘行雙皮質固定，以增強螺釘把持力；（3）術中必須游離并保護腓總神經，牽拉腓腸肌及比目魚肌時應輕柔，避免損傷腘窩內血管神經。