智能化監管背景下的醫療費用審核工作研究
——以北京市昌平區研究情況為例

王天嬋

（北京市昌平區醫療保障局 昌平 102200）

當前，北京市醫保門診實時結算費用主要采取事后審核的方式。近年來，伴隨“互聯網+”技術不斷發展，智能化監管水平不斷提升，醫療保險醫療費用（下稱醫療費用）審核和基金監管工作既面臨新的機遇，也承擔著新的挑戰。本文以北京市昌平區醫保審核工作數據為樣本，對全區城鎮職工基本醫療保險醫療費用審核工作現狀及存在的問題進行分析研究，并結合智能化監管的新要求，為醫療費用審核監管工作的進一步完善提出合理化建議。

1 昌平區醫療費用審核工作現狀

昌平區作為北京市的流動人口大區，承擔著全區3萬多家參保單位、近56萬名參保人員醫療費用的審核結算和轄區內185家定點醫療機構的監督管理工作，具有就醫人員多、定點醫療機構多、經辦工作量大等特點。特別是2010年北京市實現基本醫療保險持卡就醫實時結算以來，在方便參保人就醫、報銷的同時，極大地釋放了群眾就醫需求，對醫保基金的平衡造成較大壓力。據統計，2014—2018年，轄區內定點醫療機構發生的醫療費用不斷增高，醫保基金支出呈線性增長趨勢（見圖1）。為應對“兩增”態勢，昌平區醫保局進一步梳理完善各險種各類別醫療費用審核結算業務流程，堅持審核業務精準化，同時加強人員培訓，不斷提升審核結算質量，有效維護基金安全。2018年，共計審核結算城鎮職工基本醫療保險近470萬人次，醫療費用支出320667.79萬元，醫保基金支出 232643.02萬元，結合專項檢查、重點檢查、調閱病歷等多種審核形式，拒付不合理醫療費用112.83萬元。

2 醫療費用審核過程中存在的問題

2.1 內控分析系統監控僅限于門診異常費用

圖1 2014—2018年度昌平區醫療費用支出總金額和醫保基金支出總金額統計圖

表1 2018年城鎮職工基本醫療保險異常提示數和拒付數

北京市于2011年4月上線醫保內控分析系統，該系統旨在從海量上傳數據中提取開藥超量、就醫頻次過高、金額較大的交易信息，再通過人工復核，進一步明確醫院是否違規開藥。系統設置五項醫院監控指標，分別為單次開藥超量、同院一天內重復開藥、同院提前開藥、單筆藥品醫保內超2000元、重點監控人群的費用。若醫院存在超說明書或醫保藥品目錄限制、單次或累計開藥超量、不合理用藥等行為，審核人員則按照相關規定對醫院予以相應的拒付處理。除同院提前開藥人工拒付率較高外，其他通過系統篩查出來的異常交易類型人工拒付率都不足3%（見表1），人力的投入產出率較低。且當前系統僅局限于篩查門診藥品數據指標的異常情況，對其他類收費項目和住院不合理費用等還缺乏提示功能。

2.2 對中草藥類費用的管理難以有效進行

近年來，中草藥類費用增速迅猛，管理較不規范。2014年到2018年，中草藥費用以年均25.54%的幅度增長。2017年4月醫改之后，三級醫院的藥品費用同比顯著下降，患者開藥主要集中在一級及以下醫療機構。2018年1月，昌平區所有定點醫療機構中草藥費用同比增長69.19%，一級及以下定點醫療機構中草藥費用同比增長129.34%（見表2）。經辦人員在審核時發現，醫療機構存在開取黑芝麻、枸杞子、大棗、核桃仁、龍眼肉等藥食同源內容的中醫處方情況，很多飲片類藥品均采取獨立包裝銷售，使審核人員難以區分其確切服用方法。且中草藥在醫保目錄系統中的編碼都是統一的，因此對于中草藥開藥超量的篩查和管理難以有效進行。

表2 2018年1月昌平區醫療費用監控統計(單位：萬元)

2.3 對診療項目和醫用耗材的費用篩查缺乏有效監督

在診療項目和醫用耗材方面，存在過度檢查、過度治療和使用昂貴材料的情況。在臨床診療過程中，部分定點醫療機構對外院檢查結果不認可，必須通過本院再次檢查，或對類似疾病進行模式化的套用診斷、門診病歷信息和使用檢查治療。這些會導致檢查治療費用的不合理增長，造成醫療資源的浪費，加重患者和醫保基金的負擔。尤其是中醫理療項目治療內容較復雜，內涵界定不準確，對疑似不合理的診療項目核實難度較大。醫療材料的增長幅度較大。2018年1月，材料費同比增長56.48%，三級醫院材料費同比增長58.36%，二級醫院同比增長7.15%，一級及以下醫療機構同比增長82.42%（見表2）。醫保目錄庫對醫用耗材的使用沒有統一的標準和價格，因而在使用醫療材料時，在材料具有同樣的作用下，醫院更偏向于使用貴重耗材。對于醫用耗材的管理和監督具有一定的難度。

2.4 部分費用的智能審核有待進一步細化和完善

北京市醫療保險信息系統與定點醫療機構實時結算上傳數據對接，引入三大目錄庫，審核系統能對超藥品目錄限制、疑似轉歸死亡費用、單筆交易費用超2000元、需重點監控的人群等違規概率高的交易數據產生攔截，供人工進一步分析判斷。

目前，對于超醫保目錄的部分藥品，系統能夠準確計算出違規金額并實時拒付。比如在審核城鎮職工基本醫療費用時，費用中如果出現西甲硅油乳劑，該藥品備注標有限六歲以下兒童使用，超過年齡系統會自動拒付。但是大部分藥品還需要人工判斷開藥診斷與該藥品的說明書及醫保目錄適應癥是否相符。對于疑似死亡轉歸費用的審核，目前是由審核人員在醫院申報的費用中篩查或是在系統中查詢該模塊，對于系統中的提示數據，需要先核實該患者是否確認死亡，如果確認死亡，醫保經辦要對死亡后家屬代開藥的費用進行追回。如果該患者死亡之后，除去特殊病結算和退費重結這兩種情況，系統能自動生成死亡標識并拒付死亡之后的費用，可以節省很多人力。

2.5 手工報銷費用缺乏智能化審核系統

2010年，北京市推行社保卡，實時結算方便了參保人，改變了醫保經辦審核模式，但因急診未持卡、計劃生育手術、企業欠費、補換卡等六種手工報銷情況長期存在，導致醫保手工報銷費用審核始終是醫保經辦中的重要環節。手工報銷具有占用經辦人員多、審核耗時最長、初審錯誤率高等特點。以2018年為例，昌平區審核城鎮職工手工單據14220筆，基金支付4087.22萬元，投入審核人數占全體審核人員比例為18.75%，但手工報銷基金支出僅占醫保基金整體支出的1.76%，人力的投入產出嚴重失衡。并且，人工審核打印出來的報銷分割單只顯示報銷金額和人工錄入的部分自費項目，無法為參保人提供詳細的包含自費、個人負擔項目明細以及審核費用分解明細。

3 對策與建議

3.1 完善智能監控系統功能，實現監管實時化

建立對醫療服務全人群、全地域、全過程在線實時監控的智能平臺，通過前置在醫院端的監控系統，可以將醫療費用審核延伸到醫院和醫生，醫務人員在開具醫囑時即有明確醫保規則提示信息作為預警提示，這將醫保事后審核轉變為事前、事中審核，從醫療行為的源頭對醫生的處置進行自動提示、實時發現、實時處理，從而減少違規和不合理醫療費用的發生。由人工事后監管逐步向信息實時監控轉變，由對部分異常醫療費用數據的抽樣審核向對全部醫療費用數據的自動審核轉變，消除醫保監管中的主觀因素和隨機因素。建立健全信息化監管手段，對醫療服務行為實行全過程監管、智能化審核，才能適應全民醫保和信息化發展趨勢，真正實現有效監管。加強對定點醫療機構處方的日常管理，建立醫療服務預警機制，從醫保政策和臨床醫療服務行為的合理性上，規范醫生用藥，及時發現并糾正問題，從而有效控制不合理醫療費用增長，尤其是門診異常費用的增長。設置合理的檢查期限，監控及防范醫療機構過度檢查、重復檢查等造成的醫保基金不合理支出。

3.2 建立醫保監管規則庫，實現監管標準化

醫保監管規則的科學定義和合理使用，一方面，能縮短醫保監控人員與醫院醫務人員信息不對稱的問題；另一方面，可使醫療機構和醫務人員更好地掌握醫保管理要求，營造自律氛圍。所有涉及醫學類的有關規則，必須建立審驗機制，通過醫學專家和醫院充分論證后才能使用。根據衛生醫療規范，并結合本市醫保政策及藥品、診療、服務設施三大目錄和臨床知識庫等，設置部分藥品的醫保適應癥和審核規則，對中草藥飲片形成統一的國家或行業數據標準，建立診療項目和醫用耗材審核的規則庫，通過各定點醫療機構收費項目與規則庫的比對，對定點醫療機構上傳的海量報銷數據進行實時智能化審核，對涉及藥品及診療項目使用、診斷信息等關鍵字段的重要信息進行規范，督促定點醫療機構加強管理，實現監管和數據的標準化，促進醫療費用合理支出。

3.3 提高監管人員素質能力，實現監管專業化

大力推進醫保經辦管理的標準化、規范化和信息化建設，建設好醫保監管專業化隊伍。醫保監管人員既需要熟練掌握醫保政策，也需要一定的醫學知識和臨床經驗。在開展智能監控的地區，還需要相應的信息技術知識。從專業領域看，醫保監管專業人員不僅應當具有醫學知識，更應具有經濟、管理、藥學、財務、信息等各類知識。從人員構成看，醫保監管專業人員除了醫保經辦機構專業人員，還有醫院內部的醫保從業人員。在標準化方面，則要加快推進醫保協議管理的規范化和標準化。近期，城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議范本有所修訂，增加了醫生信息庫、監控檢查等內容，為下一步各地根據協議進行監管提供了政策依據和參考。

3.4 發揮第三方機構醫保監管作用，實現監管多元化

秉持第三方機構“以我為主、為我所用”的思路，引導第三方機構依法依規參與監管工作，兼顧第三方機構的盈利目的；研究制定第三方機構參與醫保經辦的規范和管理制度，由醫保經辦機構主導智能審核系統開發和應用，第三方機構參與醫保監管；完善政府監管主導、商業機構廣泛參與、醫療衛生機構自我管理和社會監督為補充的多元化綜合監管體系，采取聘請社會監督員，提高舉報獎勵標準等方式，增強監管力量，鼓勵全民參與醫保基金監管，實現社會監督。

3.5 加快醫保監管立法，實現監管法制化

以社會保險法為依據，完善醫療機構監管的法律法規，統一醫保監管的程序、標準和措施，實行醫保監管法制化，用法律的手段規范醫療服務行為。醫保管理部門應聯合物價、衛生、食藥監、公安等其他部門，探索長效監管機制，形成多方聯合執法，加大糾正醫保服務違約行為的力度，加大對騙保欺詐行為的查處力度，嚴格依據法律法規，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強基金監管，提高監管效率。■