美國腫瘤藥物價值評價框架的啟示

劉躍華 戴 純 杜天天 鄧 明

（1國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044；2美國西北大學工程技術與工程學院 埃文斯頓 IL60201；3清華大學醫院管理研究院 深圳 518057；4首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069）

2013年11月，國際癌癥控制聯盟重新修訂了《世界抗癌宣言》，其中9項目標中有6項包含癌癥治療的可及性和有效性[1]。在腫瘤藥物價格越來越高昂的情況下，這些目標的實現受到嚴重挑戰。2014年全國惡性腫瘤估計新發病例數380.4萬例，腫瘤發病率為278.07/10萬，0-74歲累積發病率為21.58%[2]。據調查，2014年中國6種常見癌癥（肺癌、乳腺癌、結直腸癌、食管癌、胃癌、肝癌）例均診療費用近6萬元[3]。國家癌癥中心在全國13個省的37家三級醫院進行的調查發現，77.6%的家庭難以承受治療癌癥所帶來的經濟負擔[4]。

1 目前采取降低抗癌藥價措施

為了減輕癌癥患者的醫療費用負擔，提高藥品的可及性和可負擔性，我國對進口抗癌藥實行零關稅，實施以抗癌藥為重點的重大疾病藥品專項集中采購，在降稅基礎上進一步實現降價效應，滿足群眾用藥需求。目前，我國開展的藥品談判仍然屬于風險共擔的階段，基于藥品的可支付性和可獲得性開展談判。歐美發達國家多以藥品的效率（藥品的治療效果、藥物治療費用、藥物經濟學結果等）為基礎開展談判，以有效治療為前提，將費用補償與藥品價值相關聯，減少患者因為無效醫療而承擔的費用支出[5]。

2 國內對腫瘤藥品價值評價體系的認識和相關研究

國辦2017年發布的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》明確了醫藥市場應更多聚集于“藥品價值”，基于臨床療效的定價，將在其市場準入中發揮越來越重要的作用。

我國藥品價值評價體系仍處于探索階段，缺乏專門針對腫瘤藥物的價值評價體系，主要停留在針對所有藥品的價值評估指標體系的研究。國內有學者通過文獻調查法、層次分析法等方法，從安全性、有效性、社會外部性3個準則構建了藥品價值評估指標體系[6]。也有學者利用德爾菲法從創新性、有效性、安全性、經濟性方面構建上市后藥品價值評價指標體系[7]。

3 美國腫瘤藥物價值評價框架

近年來，美國不斷上漲的藥品價格令醫生和公眾感到震驚，并導致政府加強了對價格的控制。為了應對藥品費用上漲，一些非營利組織和醫療專業團體，包括美國臨床腫瘤學會(ASCO)、臨床與經濟評論研究所(ICER)、紀念斯隆凱特琳癌癥中心(MSKCC)以及美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)等都推進了一些評價藥品價值的項目，代表了該領域的重要創新，也暴露出一些問題和實施方面的挑戰。不同團體有不同的實施重點，ASCO、MSKCC和NCCN專注于腫瘤藥物的價值評價，而ICER涵蓋的范圍更廣泛。通過表1梳理可以看出，四個專業團體的評價框架都考慮了潛在價值因素，例如臨床治療療效的數據質量、治療效果、嚴重不良事件發生率，以及藥品成本、附屬效益等。

表1 腫瘤藥物價值評價框架

MSKCC提供了一個在線互動的工具，允許用戶調整各種維度的權重，如藥物的功效和毒性，并根據自己的偏好推出一個“公平”的價格。ICER評估藥物的價值，基于藥品預算影響分析和質量調整生命年(QALY)的成本，然后增加了對諸如臨床有效性、其他收益、不利因素，以及疾病嚴重程度和替代療法等相關因素的考慮。NCCN提供了藥品的各種信息，但對藥品價值的綜合評價留給使用者判斷。

NCCN用1至5分來評價可負擔性，但是沒有解釋評分的標準。ASCO框架將成本作為考慮因素之一，但并沒有將成本與得分多少相關聯。ICER調整藥品的價格基準來滿足符合成本效益閾值的要求，將預算約束引入價值評估，它限制每種藥物的預算每年不能超過90400萬美元。但降低藥物價格以滿足特定的預算標準，在實施過程中也存在一些潛在的不良后果，由于預算約束，實際效果相當于集中降低新藥價格。過于嚴格的ICER預算標準可能會阻礙公司開發新型藥物，不利于未來藥品創新。

4 對我國的啟示

以價值為基礎評估藥物和其他干預措施的項目框架是一個積極的進步。對藥物價值收益進行評估，不僅有利于患者做出有價值的臨床決策，而且可以使得真正有價值的公司獲得收益，從而進一步鼓勵創新。這些舉措也能夠使患者和醫生在制定治療方案時包含對成本的考慮[8]。

總的來說，美國以價值為基礎的藥品評價框架強調了藥物的整體成本效益，是一種科學方法，為評價不同藥物提供了標準。但仍要注意成本效益分析存在的缺陷，如忽視了一些藥物的個性化特征和患者個人需求，在使用中需要基于實際情況考慮，諸如不良事件和輔助治療等對患者的影響。在實踐中，成本效益分析中沒有充分考慮對預算的影響，因為它側重于個人治療，而不是更廣泛的系統效應。

4.1 對建立腫瘤藥品價值評估框架的啟示

建立價值框架時應首先確定框架的價值導向，基于支付方的框架將不同于患者。患者有不同偏好，有些人愿意接受高風險、高療效的治療，而其他人可能更喜歡低風險、低療效的治療。由于患者的高度個性化和異質性，以患者為中心的框架設計目標應增加患者偏好之間的一致性。與此相反，基于支付方的框架不可能覆蓋每個患者的特殊決策和價格不同的藥物，因此以支付者為中心的框架應針對大部分患者或易于識別的患者群體。

建立價值框架應該盡可能利用證據。當前的價值框架很大程度上依賴于隨機對照試驗作為證據來源。除了 隨機對照試驗以外，還可以補充網絡薈萃分析和觀察性研究，以及真實世界的數據，包括患者報告的結果，特別是當后者包含在隨機對照試驗中沒有充分代表的患者時。

進行成本效果分析時，成本應包括所有治療費用。2014年中國6種常見癌癥（肺癌、乳腺癌、結直腸癌、食管癌、胃癌、肝癌）例均診療費用中藥品費用占比45%-53%，同時，治療必需的支持性輔助用藥約占藥品費用的20%[3]。其他費用占比超過一半，如果未能將癌癥護理費用納入價值框架將會低估那些改善患者生活質量和降低相關醫療費用的治療方法。

提高患者參與度。將患者觀點納入價值評估的生成將確保價值框架與藥物最終使用者相關。此外，隨著大數據的發展，患者能夠根據與自己相似的既往病例來預測利與弊，從而實現患者對藥物價值的動態評估[9]。藥物評估體系透明度也將影響評估結果的可信度。

4.2 對抗癌藥談判和使用的啟示

目前我國談判工作考慮的主要因素還是臨床需要，通過專家評審，企業協商談判，降低藥品價格。有學者建議在談判過程中，制藥企業和醫療機構需對藥品的臨床療效進行說明，并做出藥物經濟學評價，明確說明該藥品的治療方案，并且在費用上是可控的[10]。在實踐中，去年9月底，國家醫保局通過談判將17種抗癌藥納入國家醫保目錄，平均降價56.7%，最大降幅達71%，大部分進口藥品談判后的支付標準平均比周邊國家或地區市場價格低36.1%，患者個人費用負擔下降約85%。但腫瘤藥物作為高值藥品，必將大幅提高醫院的藥占比，可能會影響醫院開具高價值藥物處方的積極性，醫生可能會要求患者到定點零售藥店買藥，增加患者不便。

對于腫瘤藥物的使用，需要加強管理，建立患者篩選登記注冊制度，規范臨床路徑，推動醫療機構臨床檢驗檢測結果互認，合理確定適用病癥。有學者建議，使用靶向藥物的患者必須進行靶點敏感性檢測,由具備資質的檢測中心出具的檢測報告結果為陽性，且具備相應適用癥的患者才能成為基金支付的對象[11]。同時，由于腫瘤的治療需要根據患者情況確定個體化、有針對性的最佳治療方案，對腫瘤藥物的合理使用和規范使用，需要按照臨床用藥指南及藥物經濟學評價結果進行定期評價。■