東營醫保應用大數據精準控費的做法及實效分析

李 強 趙 玲 黃 巖

（1東營市社會保險管理服務中心 東營 257091；2東營市醫療保障局 東營 257091；3中公網醫療信息技術有限公司東營項目組 東營 257091）

醫療費用增速過快，與醫?；鹗杖朐鏊俨黄ヅ?，影響醫?；鹂沙掷m運行。醫保合理控費是貫穿醫保管理全過程的一條主線，是提升基金績效、減輕群眾看病負擔的必要措施。基于醫?；鹗罩蝿莺桶l展趨勢，醫保合理控費在當前及今后一段時期尤其重要。現在亟待研究的是如何提升管理效率，實現醫保精準合理控費。

東營市通過應用醫保大數據分析，使醫?？刭M有的放矢。2018年，醫保大數據分析指標內住院總費用較2017年降低8694.84萬元，醫保統籌內總住院費用降低5143.52萬元，降幅為5.10%，次均住院費用降低110.93元，降幅為1.41%，醫保大數據應用于精準控費取得初步實效。

1 理順醫保信息系統基礎數據，為大數據分析打好基礎

醫保系統基礎數據是醫保大數據分析的基礎，基礎數據的條理性、準確性關系到大數據分析結論的實用性。因此，做好醫保目錄的分類，規范醫療機構數據上傳是使用大數據分析、發現可疑問題的必要前提。

1.1 整理醫?！叭夸洝本幋a

醫療機構按照醫保信息系統中藥品、診療項目、服務設施項目“三目錄”編碼上傳費用明細，“三目錄”編碼的準確性、唯一性、條理性決定了醫保系統中醫療費用的數據質量。東營市清理了醫保信息系統中相似、冗余的信息編碼，并按照物價收費標準，將打包收費類項目進行拆分，取消了諸如“小生化”“大生化”等打包收費目錄信息。

1.2 細化醫保藥品目錄分類

一是參照相關診療指南，將藥品按藥理學進行分類，如將奧美拉唑、蘭索拉唑等按質子泵抑制劑進行歸類；將亞胺培南、美羅培南等按碳青霉烯類抗生素進行歸類等。二是針對非治療必需用藥且價格偏高、使用量偏大的部分藥品，在借鑒部分知名醫療機構及其他地市出臺的輔助藥品目錄的基礎上，制定了東營市重點監控藥品目錄。

1.3 細化診療項目目錄分類

將診療項目分為檢查項目、化驗項目、診治項目三大類。又將檢查項目進一步細分，如將螺旋CT、CT平掃等項目按CT類項目歸類，將肝膽胰脾腎B超、甲狀腺B超等項目按B超項目歸類等；將化驗項目細分為生化項目、腫瘤標志物項目等；將掛號、診察、床位、治療、手術和護理歸入診治項目。

1.4 細化醫用耗材項目目錄分類

將冠狀動脈支架、人工股骨頭等幾種常用的，需要重點監管的高值醫用耗材作為一類，將其他項目按單價200元以上和200元以下的可另行收費一次性耗材進行分類。

1.5 做好醫保醫師信息維護

東營市以醫師執業證號碼作為醫保醫師編號，確保醫保醫師編碼的唯一性。醫療機構負責做好醫保醫師信息對應，做到每筆費用與醫保醫師一一對應，既可保證醫療費用的可追溯性，又可以將暫?；蛉∠t保醫師資格等處罰措施落到實處。

1.6 規范醫療機構信息上傳

要求醫療機構嚴格按照醫保“三目錄”上傳費用，同時，給予醫療機構2個月目錄規范對應適應期，期間對醫療機構未按規范目錄對應的給予及時提示，到期后，對應不準確的，按騙保行為進行處罰。

表2 2018年4月東營市各醫療機構CT檢查費分析表

表3 2018年4月各醫療機構生化檢查分析

表4 2018年4月東營市醫療機構醫用耗材分析表

表5 2018年4月各醫療機構醫保醫師使用重點監控藥品金額分析表

2 加強大數據分類統計分析，精準查找可疑點

根據以上對醫?！叭夸洝钡母鞣N分組，應用分類排序法、知識圖譜及回歸算法[1]等方法對各類醫療費用進行分析計算，查找可疑點。目前，東營市醫保大數據分析以月為單位，橫向、縱向多維度分析各醫療機構費用及各類費用占比，分項對醫療機構、對科室、對醫師排名分析。下面，以東營市2018年4月份醫療費用醫保大數據分析為例，介紹大數據分析應用情況。

2.1 對比分析不同醫療機構費用信息

按醫療機構分別匯總排序相關指標的總金額、使用率、人均費用、占比等，查找問題突出點。

2.1.1 重點監控藥品使用情況。三級醫療機構中D醫院重點監控藥品總金額占藥品費總額的34.25%，遠超其他同級別醫療機構，其用藥合理性存在疑點（見表1）。

2.1.2 CT檢查使用情況。三級醫療機構中，A醫院C T費占住院費用比為5.23%，遠高于同級別B醫院的3.17%；同時，其CT費占所有醫療費用總額比達到44.36%，更是遠高于同級別B醫院的16.72%（見表2）。

2.1.3 生化檢查使用情況。同級別醫療機構中，A醫院生化檢查次均費用250.71元，占檢查化驗費用比為8.78%，相對B醫院的103.82元，占檢查化驗費用比2.99%，次均高出146.89元，占比高出5.79個百分點， A醫院不合理生化檢查嫌疑凸顯（見表3）。

2.1.4 醫用耗材使用情況。B醫院人均使用醫用耗材達2238.12元，占住院費比例為16%，明顯高于其他同級別醫療機構，濫用高值耗材嫌疑較大（見表4）。

2.2 對比分析各醫療機構科室及醫師費用信息

東營市大數據分析將醫療費用細化到各醫保醫師，對全市醫保醫師產生費用進行分類排序，查找費用不合理增長根源。

表6 2018年4月各醫療機構醫保醫師使用CT檢查金額分析表

2.2.1 重點監控藥品使用情況。對各醫保醫師，按不同疾病、不同科室，使用重點監控藥品數量、金額、使用率、費用占比等指標進行排序分析，篩檢出各醫療機構使用數量最多的醫師，作為藥物濫用的重點監管對象。如：A醫院閆**產生費用5萬余元、B醫院劉**產生費用8萬余元，明顯高出其他醫保醫師（見表5）。

2.2.2 CT檢查費用分析情況。對醫保醫師，按不同疾病、不同科室，使用CT檢查數量、金額、使用率、費用占比等進行排序分析，篩檢出使用C T檢查次數多、金額高的醫師，作為亂檢查的重點監控對象。如：A醫院韓**產生費用6.76萬元，費用明顯異常（見表6）。

2.2.3 生化檢查分析情況。對生化化驗項目按不同疾病、各醫療機構內部科室、各醫保醫師使用情況，按生化化驗項目使用數量、金額、使用率、費用占比等指標進行排序分析，篩檢出各醫療機構使用數量最多的醫師，作為亂檢查的重點監控對象。如：K醫院侯**、王**月產生生化檢查費用1萬余元，費用明顯高于其他同級別醫療機構醫保醫師，應重點關注（見表7）。

2.2.4 醫用耗材分析情況。按不同疾病、不同科室，按使用醫用耗材數量、金額、使用率進行排序分析，篩檢出使用數量和金額較大的，作為濫用高值耗材的重點監管對象（見表8）。

3 可疑問題定性定量，使控費有的放矢

針對以上大數據分析結果，同級別且診療水平相當的醫療機構如某項醫療費明顯超出平均水平，或某醫師的某項費用明顯超出本醫療機構或其他醫療機構，其費用的合理性都值得高度懷疑。東營市為規范診療行為，采用公開信息、約談整改、專項評審、處罰通報等方式，加強醫療機構管理。

3.1 公開信息

東營市根據醫保大數據分析情況，目前每月印發4類共6項分析報告，在全市醫療機構間公開公示。這4類6項分析報告分別是重點監控藥品分析報告、C T使用情況分析報告、生化類化驗檢查使用情況分析報告和醫用耗材使用情況分析報告，并且針對重點監控藥品費用中排名居高不下的質子泵抑制劑進行了專項分析，印發質子泵抑制劑專項分析報告，為防止醫療機構濫用抗生素，針對碳青霉烯類抗生素進行了專項分析，印發碳青霉烯類抗菌藥物專項分析報告。

3.2 約談整改

東營市將所有可疑費用印發給各醫療機構，針對問題對醫療機構進行約談，要求其結合自身突出問題，對比其他醫療機構給予合理說明或制定整改計劃，并明確要求其就有關問題限期1個月內整改到位，如果次月數據分析結果仍存在相關問題，將對其啟動專項評審。

3.3 專項評審

對約談整改不到位，數據分析中仍然存在可疑問題的醫療機構，東營市組織醫療專家對涉事醫療機構開展專項評審。如，大數據發現的東營市A醫院CT檢查費用占全市CT檢查費用的44%，而其接診的病人數量僅占全市病人數量的25%左右，CT檢查費用占比明顯異常。約談整改無效后，東營市篩取了該醫療機構CT檢查費用排名靠前醫師的2018年所有病歷，聘請了其他三級醫療機構專家進行專項評審，共評審了1000余份病例。專家認為，其病歷存在大量重復、無效檢查，將可滿足檢查需求的B超等升級為CT檢查、低標準住院進行CT檢查等違規行為。專項評審結果由醫療專家出具，具有專業權威性，被評估醫療機構均認可評估結論。

表7 2018年4月各級醫療機構醫保醫師生化檢查項目分析表

3.4 處罰通報

東營市對專項評審認定違規的醫療機構及醫保醫師，按照醫保管理協議從嚴處罰，并在全市范圍進行通報。例如，2018年通報批評9家醫療機構，涉及的30余萬元費用不予支付；暫停全市醫療機構25名醫

保醫師資格3個月，暫停期間不予結算醫保醫療費用。

表8 2018年4月不同疾病使用醫用耗材分析表

表9 2017年與2018年重點監控藥品使用情況對比分析表

表10 2017年與2018年住院期間CT檢查費用對比分析表

東營市建立的醫保大數據分析通報和醫保監督檢查通報“雙公開”機制，通過醫療機構間、醫務人員間數據對比，將醫療機構的管理短板和個別醫務人員頻繁使用輔助藥、大檢查、大化驗等不規范行為呈現出來，在全市形成對不規范醫療行為的輿論壓力，迫使醫療機構提高管理自律性，引導醫務人員規范診療，減少醫療費用不合理支出，切實減輕患者醫療負擔。同時，醫?；榻Y果的公開通報，既對全市醫療機構不規范診療行為起到震懾作用，又能夠激發社會監督活力，引導醫療機構、醫務人員和群眾對醫保違規行為進行監督。

4 多舉并措，管理成效顯著

4.1 重點監控藥品用量明顯下降

東營市自2017年10月份啟動重點藥品監控制度以來，重點監控藥品用量呈每月遞減態勢。2018年，重點監控藥品使用總金額為8745.45萬元，較2017年的15081.20萬元減少了6335.75萬元，年降幅達到42.01% 。

4.2 CT等大型設備檢查明顯規范

東營市開展 C T 專項評審后，各醫療機構積極整改，CT檢查費用明顯下降。2018年 5-12月份CT費用較去年同期呈明顯下降趨勢，CT檢查費用總金額由2017年的4141.68萬元，降低為3428.95萬元，減少了712.74萬元，單月最大降幅達27.03%；全年減少501.36萬元，降幅達8.36%，醫療機構不合理檢查得到進一步規范。

圖1 2017年與2018年重點監控藥品使用情況對比分析圖

圖2 2017年與2018年住院期間CT檢查費用對比分析圖

圖3 2017年與2018年住院期間生化檢查費用對比分析圖

表11 2017年與2018年住院期間生化檢查費用對比分析表

表12 2017年與2018年住院期間醫用耗材費用對比分析表

圖4 2017年與2018年住院期間醫用耗材費用對比分析圖

4.3 生化檢查化驗費用明顯降低

東營市2018年生化檢查也呈明顯下降趨勢，全市全年生化檢查費用總額為2201.58萬元，較2017年的3029.10萬元減少了827.52萬元，單月最大降幅達50.29%，年度降幅達27.32%。其中，最明顯的是K醫院，住院生化檢查次均費用由300余元降低到60元左右。

4.4 醫用耗材用量明顯下降

東營市對醫療機構568種一次性耗材和23種常用特殊醫用耗材分析通報, 醫用耗材費用總金額由2017年的20188.93萬元，降低為2018年的19158.72萬元，減少1030.21萬元，降低5.10%。由于各醫療機構診治水平差異，及伴隨醫療新技術項目的開展，醫用耗材使用量在2018年底有所上升，下一步還需繼續加強管理。

東營市充分發揮大數據應用在醫療保險控費中的作用，借助醫保大數據分析，平衡信息不對稱[2]導致的醫保監管專業劣勢，有效引導醫療機構規范診療行為，降低醫療費用增速，使人民群眾日益增長的醫療保障需求與醫?；鹩邢扌赃@一矛盾得到緩解，推動醫療保障事業健康發展。■