長沙市某醫院老年腫瘤患者對就診機構選擇與認知的調查

郭亞茹 何詩雯 童敏 陳偶英

腫瘤已成為危害人類生命的常見病,而年齡是腫瘤發病的最大危險因素[1]。近年來,我國老齡化程度不斷加深,截至2015年底,國際統計局《2015年國民經濟和社會發展統計公報》公布,我國60周歲及以上人口已達2.22億,占總人口比重16.1%;65歲及以上人口1.44億,占總人口比重10.5%[2]。與此同時,老年腫瘤患者人數也不斷攀升,與之對應的就醫問題逐漸顯現,如看病難、掛號難等。本文以長沙市某醫院腫瘤科老年患者作為調查對象,了解老年腫瘤患者醫療機構選擇情況及其影響因素,幫助患者合理利用醫療資源,減少就醫等待時間,減輕不必要的經濟負擔,并為就醫分流相關政策的制定提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法抽取2016年6—10月在長沙市某三甲醫院腫瘤科的老年住院患者作為調查對象,由調查員對患者進行講解后發放調查問卷進行調查。納入標準:①年齡≥60歲,現在或曾經患過腫瘤;②具有較好的遵醫依從性,且自愿接受問卷調查;③意識清楚,能理解問卷中的內容;④無精神病史。

1.2 研究方法

在經專家探討并查閱相關大量文獻的基礎上自行設計問卷,問卷共分為三大部分內容,所有內容均為客觀題,患者自己或患者選擇后由家屬采取打“√”的方式進行問卷填寫。第一部分為調查對象一般資料,包括調查對象的年齡、性別、居住地、學歷、職業、醫療保險類型及家庭平均月收入情況;第二部分為患者患病后的衛生服務醫療機構利用情況,包括選擇醫院的主要考慮因素(多選),首選醫院類型、醫院級別(單選);第三部分為老年腫瘤患者對市縣級醫院進行救治的態度(單選)。問卷的信度較好,Cronbach,sα為0.76。

對調查員進行統一培訓后,在住院部腫瘤科發放調查問卷,調查對象以自愿原則進行填寫,30分鐘后收回問卷。共發放問卷270份,回收問卷244份,剔除無效問卷4份,有效回收問卷240份,有效回收率88.9%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析,計數資料以百分比描述,不同特征腫瘤患者對在市縣級治療態度差異分析采用χ2檢驗,對影響老年腫瘤患者選擇縣市級醫療機構的因素進行二分類Logistic回歸分析,以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中男性139人(57.9%),女性101人(42.1%);年齡60～69歲114人(47.5%),70～79歲79人(32.9%),80歲及以上47人(19.6%);學歷小學及以下26人(10.8%),初中或高中187人(77.9%),高中以上27人(11.3%);職業為公務員干部或企事業單位人員的有40人(16.7%),為公司職員或工人的有55人(22.9%),為農民的有96人(40.0%),離退休人員有49人(20.4%);家庭平均月收入＜2 000元39人(16.3%),2 001～5 000元155人(64.6%),5 001～8 000元31人(12.9%),＞8 000元15人(6.3%);醫保類型中,城鎮職工醫保43人(17.9%),城鎮居民醫保/新農合184人(76.7%),無醫保(全自費)13人(5.4%);城市居住地82人(34.2%),縣城61人(25.4%),農村97人(40.4%)。

2.2 調查人群首選醫院類型及選擇醫院的主要因素

本研究結果表明,老年腫瘤患者多愿意到省級三甲醫院就診(70.8%),尤其是三甲專科醫院(66.2%),其醫院選擇主要考慮因素包括醫院技術水平(63.8%)、醫院規模等級(42.5%)、醫保是否報銷(32.9%)等。見表1。

表1 老年腫瘤患者首選醫院類型及醫院選擇主要因素 n,%

2.3 老年腫瘤患者對在市縣級醫院治療的態度

調查結果顯示,當患者病情好轉,醫生建議轉診到市級或縣級醫院維持治療時,有130人(54.2%)會欣然接受醫院建議,75人(31.2%)不愿意但接受建議,35人(14.6%)不愿意且不接受建議。而患者不愿意到市縣級醫院治療位居前三的主要因素是市縣級醫院醫療技術水平、醫療設備、藥物等較缺乏(54.2%)、醫院環境不夠好(30.0%)及醫生護士服務態度沒大醫院好(15.8%)。不同性別、年齡、學歷、職業、收入及居住地的老年腫瘤患者對在市縣級醫院治療的態度差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 老年腫瘤患者選擇縣市級醫療機構治療的影響因素的二分類Logistic回歸分析

以老年腫瘤患者是否選擇在縣市級醫院治療為應變量(1=是,0=否),以不同特征腫瘤患者對在市縣級治療態度差異具有統計學意義的項目為自變量,進行Logistic回歸分析。年齡為60～69歲,家住縣城的老年腫瘤患者選擇到縣市級醫療機構的可能性要高于參照組的10倍以上;月收入＜8 000元的老年腫瘤患者選擇到縣市級醫療機構的可能性明顯高于月收入≥8 000元,且隨著收入的減少選擇縣市級醫療機構的概率增加;而與參照組相比,男性,家住城市,職業為農民的老年腫瘤患者選擇縣市級醫療機構的傾向性更低,同時職業為公務員干部或在企事業單位工作的選擇在縣市級醫療機構的概率也明顯低于參照組。見表3。

表2 不同特征腫瘤患者對在市縣級醫院治療的態度 n(%)

表3 老年腫瘤患者選擇縣市級醫療機構治療的影響因素的二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年腫瘤患者就診機構選擇現狀

本次調查結果顯示,老年腫瘤患者集中于省級醫院(尤其是腫瘤專科醫院)就診,而對基層醫療機構利用不足。李亞運等[3]認為,當前腫瘤患者就醫流向趨于大醫院,一方面與基層醫療機構的腫瘤疾病的診療水平欠佳,患者信任度低有關;另一方面與基層醫療機構缺乏有效宣傳有關,如多數患者并不了解腫瘤疾病門診復查在基層醫院即可完成。也有調查發現,學歷低者多對大醫院的權威盲目迷信,看病忠于到大醫院就診[4]。腫瘤患者治療集中于大醫院不僅會增加患者原本就沉重的經濟壓力(腫瘤疾病經濟負擔位于慢性疾病的經濟負擔第一位),還會使看病難、就醫難的形勢更為嚴峻。

醫療水平和效果是醫院選擇的主要考慮因素。本次調查顯示,老年腫瘤患者選擇醫療機構主要考慮的三大因素為:醫院技術水平(63.8%)、醫院規模等級(42.5%)和醫院是否報銷(32.9%)。邱勝等[5]對325名腫瘤患者進行問卷調查,認為醫療技術水平、醫保政策、看病成本等是影響其就醫選擇的重要因素,而有異地就醫經歷的患者對醫療技術水平和醫務人員服務態度更為重視。而張嵐等[6]對居民進行調查發現,選擇醫院時前三位關注因素是:診療質量、規模設備和就醫環境。可見醫療水平和技術是影響患者就醫選擇的重要因素。

3.2 老年腫瘤患者就診機構選擇態度及影響因素分析

老年腫瘤患者不排斥到市縣級醫院進行救治,尤其是當“病情好轉,醫生建議轉診到市級或縣級醫院維持治療”時。年齡、職業、收入及居住地等不同,對到市縣級醫院就診的態度也不同。研究發現,與≥80歲老年人相比,60～69歲的老年患者更愿意到市縣級醫院就診,其原因可能與該年齡段老年患者對各級醫院治療腫瘤的相關信息了解較多,更清楚市縣級醫院進行治療的優勢有關。同時,收入越低愿意到市縣級醫院救治的占比越高,這可能與老年腫瘤患者的經濟負擔大相關,患者盲目選擇大醫院會增加就醫成本負擔。而與離退休人員相比,農民、公務員干部或企事業單位的老年腫瘤患者在市縣級醫院治療的意愿較弱,可能原因為農民接觸外界最新信息較少,盲目認為大醫院治療效果更好;而公務員干部或企事業單位通常收入較好,家住城市,選擇在大醫院就診相對更方便。此外,居住地在縣城或農村的到市縣級醫院救治的意愿高(縣城＞農村),而居住地為城市的意愿性相對較弱。一方面,農村腫瘤患者就醫成本更高(主要原因為農村患者的自付費用高)[3];另一方面,老年腫瘤患者更看重就醫方便程度,老年患者多選擇合作醫療或醫保定點醫院就診[6]。

不同保險類型的老年腫瘤患者對在市縣級醫院救治的態度區別不大,選擇愿意的占比均≥50%。其原因可能是隨著近年來國家養老及醫保政策的調整,城鎮居民醫保/新農合報銷范圍及基本醫療保險用藥保障范圍明顯擴大(如2017年版藥品目錄對重大疾病治療用藥予以重點考慮與支持,其中包含多項腫瘤用藥[7]),不同保險類型的差別逐漸縮小。而本次調查中,自費的病人僅有10人(4.2%),也可能是其影響因素。

3.3 建議

應合理就醫分流,提高老年腫瘤患者對市縣級醫院及基層醫療機構的利用。為促進醫療資源的合理利用,2010年9月衛生部辦公廳發布《衛生部辦公廳關于開展市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療試點工作的通知》(衛辦醫管發〔2010〕153號),并制定市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療試點工作方案,內容包括制定相關指南,建立腫瘤規范化診療網絡等[8]。丁罡等[9]對農村以醫院為中心的腫瘤防治體系進行探索,將多級醫療服務機構聯動,建立腫瘤中心。一方面,腫瘤中心可將患者分流至二級醫院或社區衛生服務中心;另一方面,基層醫療機構可將病情危重的患者向三級醫院進行轉診。也有研究表明,應積極發揮社區腫瘤防治的作用,確立社區醫生首診制度,可有效分流大醫院病人并降低患者費用[10]。有學者認為,目前開展的以雙向轉診、分級診療制度為重點的腫瘤醫聯體建設有利于合理分配醫療資源,但在建設中面臨一些難題包括:①優質醫療資源分配不均;②社區首診制剛性不足;③體制機制的約束(如不同級別醫院就診報銷不同);④機構功能定位不清[11]。因此積極引導并提高老年腫瘤患者對衛生服務醫療機構的合理使用意義重大,不僅可減輕患者經濟負擔,還可改善大醫院的“戰時狀態”。