某三級甲等醫(yī)院院內(nèi)血流感染病原菌分布及耐藥性分析

賴遠(yuǎn)全 黃春 田玉玲 伍世轟 植麗

醫(yī)院感染(又稱院內(nèi)感染)是指患者在入院時既不存在、亦不處于潛伏期,而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染,院內(nèi)血流感染是一種極為嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染,不僅顯著延長了患者的住院時間、增加了住院費(fèi)用,而且往往導(dǎo)致機(jī)體受到難以修復(fù)的損害,嚴(yán)重者可致休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭,其死亡率高達(dá)30%～50%[1]。及早發(fā)現(xiàn)病原菌并準(zhǔn)確地使用抗菌藥物對患者的治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。因此,本文對2014—2017年南寧市某三級甲等醫(yī)院院內(nèi)血流感染的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行了回顧性分析,為血流感染患者的經(jīng)驗性治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

臨床資料病例來源于南寧市某大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1月—2017年12月住院患者,院內(nèi)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn),參照原衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》,發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃,可伴有寒戰(zhàn),并合并下列情況之一:①有入侵門戶或遷徙病灶;②有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶;③收縮壓＜90 mm Hg或較基礎(chǔ)收縮壓下降40 mm Hg;并且于入院48 h后血標(biāo)本培養(yǎng)分離出病原微生物,共獲得菌株1 254株。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑血培養(yǎng)儀采用美國BD公司生產(chǎn)的BACTEC9120,微生物鑒定系統(tǒng)采用MicroScan-Walk/Away-40 plus,真菌鑒定及藥敏檢測設(shè)備均購自法國生物梅里埃公司,瓊脂平板購自溫州康泰生物科技有限公司,質(zhì)控菌株:大腸埃希氏菌ATCC25922,銅綠假單胞菌ATCC27853,金黃色葡萄球菌ATCC25923,糞鏈球菌ATCC29212,均購自國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心。

1.2.2 細(xì)菌分離鑒定與藥敏試驗所有血標(biāo)本按照全國臨床檢驗操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定,藥敏試驗采用紙片擴(kuò)散法(K.B法),真菌藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATBFUNGUS3板條,藥敏結(jié)果按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.2.3 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測使用VITEK-60系統(tǒng)測定GNS-143卡上頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸的最小抑菌濃度(MIC值),根據(jù)MIC比值是否≥8來判斷該菌是否為產(chǎn)ESBLs株。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用WHO細(xì)菌耐藥監(jiān)測組軟件WHONET 5.6進(jìn)行藥敏數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和計算,采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)血流感染分離菌株分布

共收集到院內(nèi)血流感染1 234例,分離出1 254株病原菌,其中革蘭陰性菌檢出最多,為650株(51.8%),依次為大腸埃希菌(15.8%)、肺炎克雷伯菌(12.4%)、鮑曼不動桿菌(6.8%)和銅綠假單胞菌(5.6%);革蘭陽性菌檢出501株(39.9%),依次為金黃色葡萄球菌(12.0%)、凝固酶陰性葡萄球菌(10.9%)和屎腸球菌(4.8%);真菌檢出75株(5.9%)。對上述檢出最多的菌株進(jìn)行了抗菌藥物敏感性試驗。檢出菌株最多的前5位科室依次為重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年病科。見表1和表2。

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)的發(fā)生率為46.1%,苯唑西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的發(fā)生率為83.1%,金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對主要抗菌藥物的耐藥情況見表3。MRSA和MRCNS除了對糖肽類、利奈唑胺無耐藥外,對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等抗菌藥物呈現(xiàn)高度耐藥。

表1 1 254株病原菌的分布和構(gòu)成 n,%

表2 1 254株病原菌的科室分布和構(gòu)成 n,%

2.2.2 腸球菌屬分析顯示,屎腸球菌對氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類及氨芐西林等抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌,萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)僅在屎腸球菌中發(fā)現(xiàn),檢出率為1.9%,屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率顯著高于糞腸球菌,分別為69.1%和48.1%。見表3。

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對下列抗菌藥物的耐藥率較高(60%以上):頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,比較敏感的抗菌藥物依次為替加環(huán)素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、多粘菌素B、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟。大腸埃希菌中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESB Ls)的發(fā)生率為33.2%,肺炎克雷伯菌中ESLBs的陽性率為18.3%。鮑曼不動桿菌除對多粘菌素B、替加環(huán)素和米諾環(huán)素較敏感外,對其他常用抗菌藥物的耐藥率均超過60%,銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的敏感率均較高。見表4。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率 %

表4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況 %

3 討論

近年來,由于抗菌藥物的不合理使用、侵入性診療操作的增加及感染控制措施落實不完全到位,致使多重耐藥菌如碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類藥物的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌等的發(fā)生率不斷升高,而臨床上可以用于治療的抗菌藥物卻非常有限。本調(diào)查結(jié)果顯示,院內(nèi)血流感染革蘭陰性菌(G-)的比例明顯高于革蘭陽性菌(G+),這與國內(nèi)一些報道結(jié)果相似[2],但與醫(yī)院血標(biāo)本(包括院內(nèi)及社區(qū)感染)分離出的菌株分布顯著不同,后者G+菌檢出比例明顯高于G-菌。曹銀芳等[3]報道,血培養(yǎng)中革蘭陽性菌的檢出比例明顯高于革蘭陰性菌,革蘭陽性菌占48.34%,以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主;革蘭陰性菌42.66%,以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主,這可能是由于醫(yī)院與社區(qū)、不同地區(qū)的感染病原菌不同所致,這提示在經(jīng)驗性使用抗菌藥物時,應(yīng)針對本地區(qū)近期細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果及不同感染選擇合適的抗菌藥物種類。本調(diào)查同時發(fā)現(xiàn),真菌血癥的發(fā)病率達(dá)5.98%,由于一旦發(fā)生真菌血流感染,死亡率高達(dá)60%以上,明顯高于細(xì)菌所致的血流感染,真菌尤其是白色假絲酵母菌也是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染常見的致病菌,患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且接受如血管內(nèi)置管、血液透析、腹部大手術(shù)的患者更易獲得真菌血流感染[4],因此,臨床上應(yīng)盡可能地減少侵入性操作,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程,避免院內(nèi)感染是預(yù)防發(fā)生真菌血流感染的重要措施。

目前,腸桿菌科細(xì)菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌,在本調(diào)查中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別是院內(nèi)血流感染的第1～2位病原菌。對腸桿菌科細(xì)菌較敏感的抗菌藥物是碳青霉烯類、氨基糖苷類(阿米卡星)和替加環(huán)素(敏感率在90%左右),其次是β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑類,其敏感性也達(dá)到80%以上。近年來腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs株呈現(xiàn)不斷上升的趨勢,由于產(chǎn)ESBLs菌株是腸桿菌科中耐藥率較高的多重耐藥菌,因此,日益受到臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。本調(diào)查結(jié)果顯示,大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs的比例顯著高于肺炎克雷伯菌(分別為33.2%和18.3%),臨床上對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染常用的抗菌藥物是β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑,而最有效的抗菌藥物是碳青霉烯類藥物,但近年來碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的檢出率呈現(xiàn)明顯上升趨勢,其中檢出最多的是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌。有研究證實,導(dǎo)致對碳青霉烯類藥物低到中水平的耐藥是由于細(xì)菌產(chǎn)生了肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC-2)、IMP-4和IMP-8,而中等到高水平耐藥是由于菌株與外膜蛋白缺失或表達(dá)下降聯(lián)合產(chǎn)高Amp C酶或ESBLs酶所致[5]。有研究顯示,感染CRE患者臨床治療較難、病死率較高[6],因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該高度重視對CRE的防控,其中對高危患者進(jìn)行主動篩查、及早隔離、嚴(yán)格手衛(wèi)生、嚴(yán)格診療設(shè)備及環(huán)境物表清潔消毒、合理使用抗菌藥物對預(yù)防與控制CRE尤為重要。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn),MRSA仍然是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌。有研究顯示,與MSSA和社區(qū)獲得性MRSA(CA.MRSA)相比較,醫(yī)院內(nèi)獲得性MRSA具有明顯的克隆分布特征,可能通過醫(yī)務(wù)人員手、診療設(shè)備及環(huán)境物表發(fā)生接觸傳播[7],因此,加強(qiáng)消毒隔離措施的落實對防控院內(nèi)MRSA感染至關(guān)重要。本調(diào)查結(jié)果顯示,屎腸球菌的檢出率高于糞腸球菌,且屎腸球菌的耐藥率顯著高于糞腸球菌。同時,本調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)了一定比例的VRE(萬古霉素耐藥腸球菌),其中以屎腸球菌多見,提示在治療懷疑腸球菌感染前應(yīng)及時送檢微生物標(biāo)本,及早明確病原學(xué)及其耐藥情況,避免使用無效的抗菌藥。本調(diào)查也發(fā)現(xiàn),替加環(huán)素對大部分臨床分離的細(xì)菌具有很高的抗菌活性,目前,替加環(huán)素常用于治療醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌引起的感染,同時其對社區(qū)獲得性肺炎和復(fù)雜性皮膚軟組織感染也有較好的療效。但一些研究提示,在治療嚴(yán)重感染如多重耐藥鮑曼不動桿菌感染時,替加環(huán)素不能單用,應(yīng)與其他抗菌藥聯(lián)合使用,而且目前替加環(huán)素已開始出現(xiàn)一些耐藥菌株[8],因此,臨床醫(yī)生在使用替加環(huán)素時應(yīng)慎重,除根據(jù)患者實際病情外,還應(yīng)結(jié)合臨床微生物藥敏報告,合理使用抗菌藥物,必要時應(yīng)聯(lián)合用藥。