老年膿毒癥休克的中西醫結合救治體會

付躍峰 孔令博 郭楠 姜尚上 苗青 李昕原

[摘要] 膿毒性休克是重癥醫學面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發病率上升及侵入性醫療手段的增加，膿毒癥的發病率在不斷上升，膿毒癥休克病死率可高達50%以上。本文通過對老年膿毒癥的中西醫結合救治過程進行分析，該病例急性起病，因發熱來診，病情進展迅速，血白細胞、C反應蛋白、降鈣素原、D-二聚體升高明顯，各臟器功能指標迅速惡化出現休克、多器官功能障礙，經中西醫綜合治療，患者感染指標好轉，各臟器指標恢復正常。膿毒癥雖來勢兇猛，病情進展迅速，但只要治療及時得當，患者能轉危為安，中醫藥及時參與治療對改善患者整體病情及預后具有重要意義。

[關鍵詞] 膿毒癥;膿毒癥休克;降鈣素原;中西醫結合

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（c）-0127-04

[Abstract] Septic shock is an important clinical problem for intensive medicine. As the population aging， the incidence of cancer rises， and the number of invasive medical measures increases， as well as the incidence of sepsis， and the sepsis shock mortality rate can be as high as 50% above. This article analyzes the treatment of senile sepsis by integrated traditional Chinese and Western medicine. The case was acute onset， with the diagnosis of fever， and the disease progressed rapidly， white blood cell， C-reactive protein， procalcitonin， D-Dimer increased significantly， the indicators of various organs rapidly deteriorated. Through comprehensive treatment with traditional Chinese and Western medicine， the patient's infection index decreased， and the indicators of various organs returned to normal. Although sepsis is fierce and the progress is rapid， as long as the treatment is timely， the patient can turn crisis into safety. The early participation of Chinese medicine in the early stage of treatment is of great significance to improve the overall condition of the patient and it can improve the prognosis.

[Key words] Sepsis; Septic shock; Procalcitonin; Integrated Chinese and Western medicine

膿毒癥是宿主對感染的反應失調，產生危及生命的器官功能損害。膿毒癥休克則是由膿毒癥引發的循環、細胞或代謝異常，并由此造成病死率增加的臨床狀態[1]。膿毒癥的發病率不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過25%的患者死亡，膿毒癥休克病死率甚至高達50%以上[2]。人類隨著年齡的增長，膿毒癥的發病率呈上升趨勢，所有確診為膿毒癥患者中，老年患者（>65歲）的比例為58%～65%[3]，與中老年患者臟器功能減退、免疫衰老、抵抗力下降等因素有關[4-5]。中醫學沒有關于膿毒癥的記載和敘述，根據其主要證候特征，應屬外感熱病范疇，散見于“傷寒、溫病、脫證、厥證、血證”等歷代醫案中。近年來中醫藥積極參與膿毒癥治療，制訂指南及專家共識，開拓出新的治療理念和思路，提高了膿毒癥的臨床療效，降低了病死率[6-9]。本文通過對1例老年膿毒癥休克患者中西醫結合成功救治過程進行分析，對中醫藥參與治療該類患者進行探討和總結，為臨床治療膿毒癥休克提供參考。

1 病例資料

患者張某，男，86歲，于2018年3月10日下午出現寒戰，伴全身酸痛、坐臥不安、喘息、右上腹疼痛，未自測體溫，無惡心嘔吐，無咽痛，無明顯咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，當日18：50就診于北京中醫藥大學東直門醫院（以下簡稱“我院”）急診科，測體溫最高40.2℃。既往腦梗死病史10年，遺留有左側半身肢體活動不利;帶狀皰疹1年，遺留神經痛;小便失禁3個月。無慢性肺疾患，否認冠心病史、高血壓史、糖尿病史、肺結核史、肝炎病史。既往吸煙現已戒除，飲酒史1兩/d。至我院急診后完善相關檢查，急診血常規提示：白細胞（WBC）：10.9×109/L，中性細胞比值（NE%）：93.5%，C反應蛋白（CRP）：6.01 mg/L，紅細胞（RBC）：4.3×1012/L，血紅蛋白（HGB）：143 g/L，血小板（PLT）：138×109/L;肝腎功能、胰腺損傷指標：谷丙轉氨酶（ALT）：113 U/L，谷草轉氨酶（AST）：222 U/L，白蛋白：34.9 g/L，淀粉酶：124 U/L，尿素：14.05 mmol/L，肌酐：105.7 μmol/L;凝血功能：凝血酶原時間（PT）：11.8 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）：28.7 s，D-二聚體（D-D）：10 607 μg/L，國際標準化比值（INR）：1.07;心衰標志物（BNP）、心肌損傷標志物未見異常;血氣分析：酸堿度（pH）：7.437，二氧化碳分壓（PCO2）：29.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓（PO2）：71.7 mmHg，氧飽和度（SO2%）：94.9%，剩余堿（BE）：-4.2 mmol/L，碳酸氫根（AB）：22.5 mmol/L，乳酸（LAC）：2.6 mmol/L;胸部X線：兩肺野紋理增重、模糊;頭顱影像學檢查未見新發出血、梗死灶;下肢血管超聲：靜脈血管血流通暢，動脈硬化伴斑塊;給予抗感染、退熱、補液等治療，效果欠佳，病情逐漸加重，遂于3月11日11：00再次行相關檢查，血常規提示：WBC：24.9×109/L，NE%：93%，CRP：89.78 mg/L，RBC：3.86×1012/L，HGB：128 g/L，PLT：54×109/L;肝腎功能、胰腺損傷指標：ALT：76 U/L，AST：140 U/L，白蛋白：27 g/L，淀粉酶：250 U/L，尿素：17.83 mmol/L，肌酐：188.8 μmol/L;凝血功能：PT：13.4 s，APTT：39.9 s，D-D：18 377 μg/L，INR：1.21;心肌損傷：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：25.6 ng/mL，肌紅蛋白（Myo）：2853.4 ng/mL，肌鈣蛋白I（TNI）：0.084 ng/mL;血氣分析：pH：7.212，PCO2：22.8 mmHg，PO2：69.5 mmHg，SO2%：94.2，BE：-9.9 mmol/L，AB：16.5 mmol/L，LAC：5.5 mmol/L。降鈣素原（PCT）：456.5 ng/mL。腹部CT提示：右側少量胸腔積液，脂肪肝，膽囊壁毛糙，膽總管未見明顯擴張，胰腺未見滲出，膀胱憩室。

3月11日12：00出現血壓下降，神志欠清，煩躁，心率快，脈搏細數。14：00出現右耳、口腔、鼻腔、尿道等出血。為求進一步監護治療收入ICU。入ICU體格檢查，T：36.0℃，P：121次/min，R：24次/min，BP：90/57 mmHg。神志欠清，躁動不安，可簡單言語交流，查體欠配合。面赤，局部皮膚可見瘀斑。瞼結膜水腫，鞏膜出血水腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射及調節反射減弱。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，心率121次/min，律有不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部膨隆，肝區叩擊痛（±），抬頭試驗（-），右上腹壓痛，腸鳴音4～6次/min。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側巴氏征未引出。

收入ICU后急查相關化驗，血常規提示：WBC：39.16×109/L，NE%：92%，CRP：105.85 mg/L，RBC：3.48×1012/L，HGB：118 g/L，PLT：87×109/L;肝腎功能、胰腺損傷指標：ALT：71 U/L，AST：127 U/L，白蛋白：22.3 g/L，淀粉酶：299 U/L，尿素：18.39 mmol/L，肌酐：182.5 μmol/L;凝血功能：PT：16.3 s，APTT：46.1 s，D-D：19 530 μg/L，INR：1.47;心衰標志物（BNP）：1203 pg/mL;心肌損傷：CK-MB 40.1 ng/mL，Myo 1909.3 ng/mL，TnI 0.087 ng/mL;心電圖提到示竇性心動過速、房性早搏、胸導聯ST-T輕度壓低。初步診斷：中醫診斷：脫證（毒熱亢盛，正氣虧虛），西醫診斷：1.膿毒癥休克，多臟器功能障礙綜合征 急性肝功能損傷，急性腎損傷，急性心肌損傷，彌散性血管內凝血（DIC），急性胰腺損傷;2.重癥社區獲得性肺炎Ⅰ型呼吸衰竭 胸腔積液;3.泌尿系感染;4.低蛋白血癥;5.腦梗死后遺癥;6.帶狀皰疹后遺神經痛。

入ICU后予深靜脈穿刺置管，留取血、痰、尿、便培養，氧療，給予充分液體復蘇，補充白蛋白，申請并輸注新鮮冰凍血漿800 mL，血管活性藥物去甲腎上腺素泵入，予泰能聯合拜復樂抗感染，還原型谷胱甘肽保肝降酶，卡絡磺鈉止血，氨溴索、多索茶堿解痙化痰平喘，奧美拉唑抑酸護胃，營養治療，中藥生脈注射液益氣養陰固脫。3月12日心臟超聲提示：三尖瓣輕度關閉不全，輕度肺動脈高壓，射血分數69%。3月12日腹部超聲提示：雙腎囊腫，左側1.0 cm×1.0 cm，右側1.0 cm×0.8 cm。3月12日呼吸道聯合病原體檢測：（-）。3月12日腫瘤標志物未見明顯異常。3月14日泌尿系超聲提示：雙腎實質回聲增強，左腎盞局部分離，膀胱壁毛糙增厚，前列腺增大。連續3 d血、痰、尿、便培養均未見細菌生長。

經早期積極治療，患者發熱減退，神志逐漸好轉，3月13日停用去甲腎上腺素，3月14日多部位出血停止，但仍有煩躁，面紅目赤，尿色黃，大便不通，脈滑數，舌質紅苔燥。加用中藥湯藥治療，據舌脈癥，辨證為熱結胃腸及膀胱，治法通腑泄熱利濕，方用承氣湯合八正散加減：生大黃10 g、扁蓄15 g、車前子30 g、車前草30 g、通草10 g、滑石30 g、金錢草60 g、炒梔子15 g、黃連5 g、黃芩10 g、芒硝10 g、白茅根50 g、生甘草6 g。水煎服，1日1付，1付2次，共5付。服藥后當晚排出臭穢黃色成型便，面紅目赤癥狀逐漸好轉，煩躁略好轉。

3月19日患者面赤好轉，但仍有煩躁，口腔潰瘍疼痛明顯，尿色黃，大便不通，脈弦滑數，舌質紅苔燥。熱盛毒邪彌漫三焦，耗氣傷陰，治療以清熱解毒、通腹泄濁為主。方用白虎湯、大承氣湯、八正散為主：生石膏150 g、生大黃20 g、萹蓄15 g、鹽車前子30 g、姜厚樸15 g、滑石60 g、金錢草60 g、麩炒枳實15 g、芒硝10 g、知母15 g、白茅根60 g、青黛30 g、大青葉45 g、玄參30 g、水牛角80 g、生甘草10 g。水煎服，1日1付，1付2次，共7付。繼續應用生脈注射液60 mL/d。

3月26日患者煩躁明顯好轉，口腔潰瘍近愈，偶有呃逆，偶咳嗽，咳痰，痰黃白相間，尿色仍偏黃，大便可。余熱未清，氣陰耗傷，湯藥以益氣養陰清熱化痰為主。方用竹葉石膏湯加減：淡竹葉15 g、生石膏30 g、黨參15 g、清半夏12 g、南沙參45 g、北沙參45 g、麥冬15 g、黃芩15 g、金蕎麥30 g、炙甘草6 g、白茅根60 g、生大黃15 g。水煎服，1日1付，1付2次，共4付，停用生脈注射液。

經中西醫綜合治療，患者各臟器功能指標基本恢復正常，感染及各項化驗指標明顯好轉，于3月28日轉入普通病房進一步穩固治療，并于4月6日出院返家休養。

2 討論

膿毒癥是由感染因素誘發，導致機體出現生理、病理及生化異常綜合征[10]，是臨床各科常見急危重病，具有發病率高，病死率高的特點[11]。盡管膿毒癥在世界范圍內的重要性不言而喻，但對膿毒癥公眾認知度很低，目前已成為臨床治療的重點及難點問題[12]。

本例患者老年男性，該病例急性起病，以發熱來診，既往除中風后遺留左側體活動不利外，無其他內科疾患，病情進展迅速，血WBC、CRP、PCT、D-D升高明顯，迅速出現休克、多器官功能障礙，各臟器功能指標惡化，但經中西醫綜合治療，患者感染指標好轉，各臟器指標恢復正常，可見膿毒癥雖來勢兇猛，但只要治療及時得當，患者能轉危為安。關于該患者原發感染灶問題，因伴隨右上腹痛，雖既往帶狀皰疹病史并遺留神經痛，但臨床須排除急腹癥，后經腹部超聲及CT檢查并未發現急腹癥征象。盡管患者存在尿失禁情況，但尿常規檢驗細菌及亞硝酸鹽陰性，因此首發感染灶不考慮泌尿系統。患者發病存在喘促，無明顯咳嗽咳痰，影像學檢查右側已可見胸腔積液，老年社區獲得性肺炎的臨床表現可不典型，有時僅表現為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態異常等，容易漏診和誤診[13]，呼吸急促是老年社區獲得性肺炎的一個敏感指標[14]，故考慮患者原發感染灶在呼吸系統，進而引發膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征。

膿毒癥早期診斷缺乏特異性指標，臨床常根據WBC、CRP等指標來判斷病情[15]，確定感染嚴重程度，該患者發病后WBC、CRP指標急劇升高，表明炎性反應劇烈感染程度重。其次PCT作為降鈣素的前體，是一種無激素活性的糖蛋白，在非感染情況下由甲狀腺產生，發生全身性感染的情況下，其主要來源于甲狀腺以外的多種組織和器官。2012年中國血清降鈣素原急診專家共識將膿毒癥患者血清降鈣素原的診斷界值為超過0.5 ng/mL，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者血清降鈣素原超過5 ng/mL[16]。另外膿毒癥患者由于存在嚴重感染，血管內皮細胞受損，全身凝血系統被激活，凝血因子大量消耗，進而抑制纖溶系統，使血液處于高凝狀態，導致微循環障礙，最終形成微血栓，出現D-D的顯著升高[17-18]。以上指標表明該患者感染程度極重，病情危重，隨時有生命危險。

急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅱ）是危重患者風險評估的金標準，已成為ICU普遍使用的評分系統，具有簡便和可靠的特點，倍受醫學界的認可，APACHE-Ⅱ評分在10～20分，病死率達50%，若APACHE-Ⅱ評分>20分病死率高達80%。2014年，來自美國重癥醫學會和歐洲重癥監護醫學協會年會的數名專家，基于循證醫學證據針對膿毒癥和感染性休克進行探討和研究專家組認為序貫器官功能衰竭評分（SOFA）是反映患者病情嚴重程度方面相對精確的量表，對于明確存在感染的患者，SOFA評分≥2分的患者與SOFA評分<2分的患者相比較，其住院死亡率風險超過基線2～25倍[19]。該患者APACHE-Ⅱ評分30分，SOFA評分15分，足見患者病情之重。

《黃帝內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”，急性虛證貫穿膿毒癥的始終[20-21]，故本例患者收治開始即應用生脈注射液扶助正氣用以益氣養陰固脫。在治療過程中，雖發熱退，神志逐漸好轉，多部位出血停止，感染指標逐漸下降，但仍有煩躁，面紅目赤，尿色黃，大便不通，舌質紅苔黃燥起刺等情況，屬于邪實表現，故加用中藥湯劑治療，予承氣湯合八正散加減治療，《傷寒論》：“心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻”，《太平惠民和劑局方·八正散》：“治一切蘊毒，咽干口燥，煩躁不寧，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛。又治小便赤澀，或癃閉不通”。服藥后患者大便通，面紅目赤、煩躁明顯好轉，但仍有尿色黃，口腔出現多發潰瘍，舌質仍紅苔焦燥，遂在前方基礎上合用白虎湯，并加大清熱解毒藥應用。經治療患者煩躁好轉，口腔潰瘍幾無，偶有呃逆，偶咳嗽，咳痰，痰黃白相間，尿色仍偏黃，大便可，改用竹葉石膏湯加減益氣養陰清熱化痰為主。在膿毒癥治療過程中要抓住正虛與邪實關系，當祛邪時果斷祛邪，祛邪不忘扶正固本，緊緊抓住正虛的根本，急早截斷和扭轉膿毒癥的發展。

3 結語

膿毒癥雖來勢兇猛，但只要治療及時得當，患者能很快轉危為安，中醫藥早期及時參與治療對改善患者整體病情及改善預后具有重要意義。

[參考文獻]

[1]? Singer M，Deutsehrmn CS，Seymour CW，et al. The third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（81）：801-810.

[2]? Mouncey PR.，Osborn TM，Power G，et al. Trial of Early Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock [J]. N Engl J Med，2015，14（14）：1301-1311.

[3]? Dombrovskiy VY，Martin AA，Sunderram J，et al. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States：a trend analysis from 1993 to 2003 [J]. Crit Care Med，2007，35（12）：1244-1250.

[4]? 姚詠明，張艷敏.膿毒癥發病機制最新認識[J].醫學研究生學報，2017，30（7）：678-683.

[5]? 馬曉春，肇冬梅.2016膿毒癥指南帶給我們的啟示和思考[J].天津醫藥，2018，46（6）：576-580.

[6]? 何煜舟，汪云開，祝晨，等.中醫辨證治療膿毒癥臨床研究[J]中國中醫急癥，2012，21（4）：524-525.

[7]? 中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會，中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫證候診斷要點及說明（草案）[J].中華急診醫學雜志，2007，25（8）：797-798.

[8]? 劉清泉，張曉云，孔立，等.高熱（膿毒癥）中醫診療專家共識意見[J].中國中醫急癥，2014，23（11）：1961-1963.

[9]? 宋麥芬，楊思雯，郭玉紅，等.Sepsis 3.0診斷標準下ICU膿毒癥患者中醫虛實證素對預后評估的探討[J].中國中醫急癥，2016，25（12）：2238-2240.

[10]? 劉春峰.第三次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識解讀[J].中國小兒急救醫學，2016，23（3）：168-171.

[11]? Peake SL，Delaney A，Bailey M，et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock [J]. N Engl J Med， 2014， 16（16）：1496-1506.