慢性病自我管理計劃在慢性腎臟病患者護理中的應用效果

萬玉紅 易娜 王雪嬌

[摘要]目的 探討慢性病自我管理計劃（CDSMP）在慢性腎臟病（CKD）患者中的應用效果。方法 選取2016年6月～2017年6月在我院住院治療的110例CKD患者，按照入院時間編號分為對照組和觀察組，每組各55例。對照組實施常規護理，觀察組在對照組的基礎上實施CDSMP。比較兩組干預前后健康行為、健康狀況和自我管理能力的差別。結果 觀察組干預后的運動和與醫師溝通評分顯著高于干預前和對照組，情緒管理、社交功能、精力和自我管理能力各項評分均顯著低于干預前和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 CDSMP有助于改善CKD患者的健康行為和健康狀況，提高自我管理能力，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞]慢性腎臟病;自我管理計劃;健康行為;健康狀況;自我管理能力

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0238-04

隨著人口老齡化水平的加劇，慢性病的發病率也呈上升趨勢。老年人慢性病患病率遠高于一般人群（4.2∶1），2008年老年人的患病率比2003年平均增加了10.66%（城市7.47% vs 農村13.22%）[1-2]。我國慢性腎臟病（CKD）流行病學調查顯示，老年人CKD發病率（28.13%）顯著高于中青年（13.8%和11.0%），80歲以上的高齡老年人CKD患病率可高達64.1%[3-4]。自我管理是指以患者關注的問題為導向，通過患者自身的行為來監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，以保持和增進健康[5]。減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響。并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為。CKD及引起的終末期腎病給患者和家屬帶來了極大的身體、心理和經濟負擔，雖然近些年的醫護水平有很大進步，但一旦離開醫護人員，患者幾乎無法應對疾病，培養患者自我管理能力的重要性日益凸顯。本研究在美國斯坦福大學患者教育研究中心Lorig等[6-8]提出的慢性病自我管理項目（CDSMP）的基礎上，結合國內外經驗和CKD的疾病特點，建立了適合CKD患者的自我管理計劃。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2017年6月在我院住院治療的110例CKD患者作為研究對象，其中男72例，女38例;年齡40～74歲，患者符合美國國家腎臟基金會（KDOQI）2002年發布的指南[9]中關于CKD的診斷標準。排除嚴重心腦肝腎等重要器官疾病、惡性腫瘤、嚴重感染、免疫力極度低下、溝通障礙及精神病的患者。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。按照患者入院時間編號分為研究組和對照組，每組各55例。研究組中，男37例，女18例;年齡40～73歲，平均（55.32±8.56）歲;病程3～11年，平均（5.13±1.24）年。對照組中，男35例，女20例;年齡41～74歲，平均（54.79±8.13）歲;病程2～10年，平均（4.95±1.36）年。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組實施健康宣教，觀察生命體征等常規護理，研究組在常規護理的基礎上增加CDSMP干預，具體做法如下。

1.2.1本土化的CDSMP? Lorig等[6]提出的自我管理項目，是以同伴教育為主的教育計劃，目的是教會患者控制疾病癥狀的技巧及形成健康的行為習慣。每周進行1期主題教育，共6期。本研究結合國內外經驗和CKD的疾病特點，建立了適合CKD患者的自我管理計劃。①CDSMP的實施形式：包括專題授課、集體討論等方式，共4次，每周1次，每次2 h。②CDSMP指導者：CDSMP指導者需具備專業知識，且具備以下特質：有同理心、良好的講解和溝通能力、管理團隊的能力及對自我管理計劃效果的信心。③見面會：為參與CDSMP的患者介紹指導者，并讓參與者自我介紹，相互認識，簡單交流，最后簡單介紹CDSMP實施過程中需要遵守的要求。④CDSMP內容：參考Lorig等[6]編制的《有慢性病的健康生活》指導書[10]，結合中國國情和CKD的疾病特點，制定以下幾個方面的CDSMP內容。a.綜述。由專業醫師介紹自我管理的定義、內容、方法、目的等自我管理相關知識以及病因、病理機制、臨床表現、疾病轉歸、并發癥的預防和處理等相關知識。b.制定每周行動計劃。協助患者根據自身實際情況，制定本周要達到的目標，以及達到目標需要的行為計劃。c.情緒管理技巧。良好的心態有利于疾病的轉歸。教會患者應對情緒的技巧和排解壓力的方法，如聽音樂、與親戚朋友傾訴、適當運動、培養自己的興趣愛好等。d.運動。適當運動有助于提高身體素質、緩解不良情緒、促進身體健康。指導患者根據自身情況，選擇適合自己的運動方式和運動頻率，如散步、瑜伽、廣場舞、太極拳、騎自行車等有氧運動，避免劇烈運動。e.飲食。飲食控制對CKD患者的轉歸至關重要。指導患者CKD的飲食要求，即低鹽低脂低蛋白的清淡飲食，根據本地人群的飲食習慣推薦合適的食物，并指導患者對照食物營養成分，計算每日蛋白質和脂肪的攝入量，對1～3期的患者建議蛋白質攝入量0.75 g/（kg·d），4～5期患者0.6 g/（kg·d）[11]。f.溝通。指導患者掌握良好的溝通技巧，如何更好地與家人、朋友、醫護人員溝通。g.用藥。指導患者遵醫用藥對疾病控制的重要性，不隨意增減藥物的種類和劑量，提高患者的遵醫行為，定期復查，調整治療方案。h.觀察癥狀。觀察每天的尿液性狀、是否有水腫等軀體癥狀、出現異常及時就醫。i.反饋/解決問題。反饋上周行動計劃的完成情況和目標達成情況，分析未達到目標的原因，提出解決辦法。

1.3觀察指標及評價標準

評價指標包括健康行為、健康狀態和自我管理能力3個部分。比較干預前和干預1年后的評價指標變化情況。

1.3.1健康行為? 在Lorig等[6]使用量表基礎上進行修改，包含3個維度。①運動行為：使用運動時間來評價運動行為。0分：0 h/每周;1分：0～1 h/每周;2分：1～2 h/每周;3分：2～3 h/每周;4分：≥3 h/每周。②情緒管理行為：使用情緒管理技巧的時間來評價情緒管理行為。0分：沒有時間;1分：小部分時間;2分：一部分時間;3分：比較多的時間;4分：大部分時間;5分：所有的時間。③與醫師溝通行為：使用與醫師溝通時間來評價與醫師溝通行為。0分：沒有時間;1分：小部分時間;2分：一部分時間;3分：比較多的時間;4分：大部分時間;5分：所有的時間。

1.3.2健康狀態? 在Lorig等[6]使用量表和健康調查簡表（SF-36）[12]的基礎上修改，包含4個維度。①健康程度自評：評價自我感覺健康程度。1分：極好;2分：很好;3分：好;4分：一般;5分：很差。②日常生活能力：通過穿衣、上下床、將杯子舉到嘴邊、步行出門、洗澡、彎曲身體、擰開水龍頭、進出汽車8項內容來評價疾病造成的能力喪失情況。0分：完全獨立;1分：需部分幫助;2分：需很大幫助;3分：需極大幫助;4分：無法完成。③社交活動：評價健康狀況對社交活動的影響。0分：根本沒有影響;1分：很少有影響;2分：有中度影響;3分：有較大影響;4分：有極大影響。④精力：評價健康狀況對精力（精疲力盡、非常疲勞、有點疲勞、精力充沛、勁頭十足）的影響。0分：沒有時間;1分：小部分時間;2分：一部分時間;3分：比較多的時間;4分：大部分時間;5分：所有的時間。

1.3.3自我管理能力? 通過Smith等[13]設計的自我管理量表對患者的自我管理能力進行評價，評價內容包括自我監測、疾病知識掌握和核心管理能力3個維度，得分越低，表明自我管理能力越好。該量表的克朗巴哈系數為0.82～0.92，表明信度很好，具有普適性。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

110例研究對象中，18例失訪，其中研究組失訪8例;對照組失訪10例;最終92例完成全部干預過程。

2.1兩組干預前后健康行為評分的比較

干預前兩組在運動、情緒管理和與醫師溝通3個方面的評分比較，差異無統計學差異（P>0.05）;干預后運動和與醫師溝通評分顯著高于干預前和對照組，情緒管理評分顯著低于干預前和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組干預前后健康狀況評分的比較

干預前兩組在自評健康程度、日常生活能力、社交功能和精力4個方面的評分比較，差異無統計學差異（P>0.05）;研究組干預后的社交功能和精力評分顯著低于干預前和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組干預前后自我管理能力的比較

兩組干預前在自我監測、疾病知識掌握和核心管理3個方面的自我管理能力評分差異無統計學意義，干預后各項評分均顯著低于干預前和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

流行病學調查顯示，CKD的發病率隨年齡的增加顯著增加[14]，而現如今人口老齡化日益加劇，給患者和社會家庭帶來了沉重的負擔。早發現、早干預可延緩腎功能的減退，提高患者的生活質量，改善預后。但單純的藥物治療無法有效控制病情，飲食、運動、心理情緒等對CKD的發生發展也起著重要作用[15]。由于醫療資源的相對稀缺性，以及醫療護理在時間和地點上的相對局限，鼓勵和激發患者的自我管理能力來監控和應對疾病的發展的重要性日益凸顯。

CDSMP起源于美國，最開始被用于哮喘患者，后來被廣泛用于各種慢性病患者中。已經有大量研究證明，CDSMP有助于提高患者的自我管理能力，改善生活質量和促進健康。國外雖然有許多成功經驗，但國內尚處于試點階段，未能有統一的適合中國人群和中國國情的實施方法。本研究在大量閱讀國內外文獻的基礎上，結合中國國情和CKD的疾病特點進行適當修改和完善，制定了本土化的CDSMP。

本研究結果顯示，研究組干預后的運動和與醫師溝通評分顯著高于干預前和對照組，情緒管理評分顯著低于干預前和對照組（P<0.05）;社交功能和精力評分顯著低于干預前和對照組（P<0.05）;自我管理能力各項評分均顯著低于干預前和對照組（P<0.05），提示本土化的CDSMP確實能提高CKD患者的自我管理能力，使患者形成健康的行為習慣，從而改善健康狀況。

綜上所述，本土化改良后的CDSMP計劃有助于提高CKD患者的自我管理能力，使患者形成良好的健康行為習慣，保持和改善健康狀況，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-09-25? 本文編輯：崔建中）