纖維支氣管鏡肺灌洗在機(jī)械通氣合并肺部感染患者中的應(yīng)用效果

張妍 蘇曉蕾 趙睿 朱虹 房開宇

[摘要]目的 探討纖維支氣管鏡肺灌洗在機(jī)械通氣合并肺部感染患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年6月～2018年6月我院收治的92例機(jī)械通氣合并肺部感染患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（46例）和觀察組（46例），對照組采取常規(guī)治療，觀察組采取常規(guī)治療聯(lián)合纖維支氣管肺灌洗治療。治療1周后，對兩組的治療情況進(jìn)行觀察，并比較兩組的治療總有效率、治療前后降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）以及血?dú)庵笜?biāo)的變化，血?dú)庵笜?biāo)包括血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。結(jié)果 觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后的PCT、CRP、WBC水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后的SaO2、PaO2水平高于治療前，PaCO2水平低于治療前，且觀察組治療后的SaO2、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 纖維支氣管鏡肺灌洗治療能促進(jìn)痰液的排出，改善機(jī)械通氣合并肺部感染患者的炎癥指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]機(jī)械通氣;肺部感染;纖維支氣管肺灌洗;炎癥指標(biāo);血?dú)庵笜?biāo)

[中圖分類號] R816.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0045-04

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）救治危重癥患者的重要舉措，可幫助患者改善通氣。其方式屬于一種侵入性操作，創(chuàng)傷大，加上患者長期臥床，胸部活動受限，氣道潴留較多難被吸出的分泌物，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)處理[1]。目前，臨床認(rèn)為給予祛痰、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療，對控制感染及減緩炎癥反應(yīng)有一定的效果，但對部分患者尤其是合并腦卒中的老年患者，因伴有意識障礙，難以進(jìn)行自主排痰，而痰液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，若不及時(shí)將痰液清除，會導(dǎo)致感染遷延不愈，治療效果并不理想[2]。隨著纖維支氣管鏡的應(yīng)用及技術(shù)的日益成熟，在纖維支氣管鏡下進(jìn)行肺泡灌洗及吸痰處理，能有效清除肺組織內(nèi)難以清除的黏稠分泌物，對控制病情進(jìn)展有重要作用[3]。目前，纖維支氣管鏡肺灌洗技術(shù)已成為肺部疾病的重要治療措施，我院對46例機(jī)械通氣合并肺部感染患者采取纖維支氣管肺灌洗治療后，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年6月我院收治的92例機(jī)械通氣合并肺部感染患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（46例）和觀察組（46例）。對照組中，男25例，女21例;年齡40～85歲，平均（66.39±2.18）歲;其中24例慢性阻塞性肺疾病者，14例重癥肺炎者，8例支氣管擴(kuò)張合并感染者。觀察組中，男26例，女20例;年齡41～86歲，平均（67.48±2.26）歲;其中25例慢性阻塞性肺疾病者，14例重癥肺炎者，7例支氣管擴(kuò)張合并感染者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者入住ICU>1周;有明確的肺部感染癥狀及體征;經(jīng)氣管切開或經(jīng)口氣管進(jìn)行機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要器官病變者;合并心律失常、凝血功能障礙、活動性大咳血者;精神疾病者;資料不全者。

1.2方法

兩組均給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療，對照組給予止咳吸痰、支氣管舒張劑、抗感染、糾正水電解及酸堿平衡等常規(guī)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取纖維支氣管鏡肺灌洗治療，選用BF-F260型纖維支氣管鏡（奧林巴斯公司），灌洗操作前30 min吸氧，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，潮氣量6～8 ml/kg，吸入氧濃度100%，確保患者血氧飽和度≥90%。患者取仰臥位，操作前10 min注入5 mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格5 ml∶5 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，將纖維支氣管鏡經(jīng)氣管導(dǎo)入至支氣管隆突處，用加溫生理鹽水（約37℃）作為灌洗液，以<100 mmHg（1 mg=0.133 kPa）負(fù)壓吸痰，充分吸出氣道內(nèi)痰液及黏稠分泌物，并采集痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。治療過程中密切監(jiān)測患者的血壓、呼吸頻率、心率及血氧飽和度等體征，若血氧飽和度<90%或出現(xiàn)心率異常的情況，需立即停止操作，待患者體征穩(wěn)定后繼續(xù)操作;若肺組織內(nèi)分泌物較多，可重復(fù)灌洗1～2次。1次/d，連續(xù)治療1周。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的治療總有效率、治療前后的降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）以及血?dú)庵笜?biāo)的變化。①兩組均治療1周后，根據(jù)胸部X線片檢查結(jié)果及臨床癥狀進(jìn)行療效判定[5]。顯效：胸部X線片檢查顯示病灶顯著吸收，肺部啰音癥狀基本消失，痰量明顯減少;有效：胸部X線片檢查顯示病灶基本吸收，肺部啰音癥狀有所改善，痰量有所減少;無效：胸部X線片檢查結(jié)果及癥狀與治療前無改變。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前后要求患者空腹抽取肘靜脈血2～3 ml，均置于抗凝試管中，待檢測。選用SYSMEXKX-21血球計(jì)數(shù)儀，測定患者WBC;采用免疫比濁法測定患者CRP、PCT水平;同時(shí)治療前后均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的血?dú)庵笜?biāo)，包括血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療總有效率的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后PCT、CRP、WBC水平的比較

兩組治療后的PCT、CRP、WBC水平低于治療前，且觀察組的PCT、CRP、WBC水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前，兩組上述炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后SaO2、PaO2、PaCO2水平的比較

兩組治療后的SaO2、PaO2水平高于治療前，PaCO2水平低于治療前，且觀察組的SaO2、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療前上述血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

ICU患者病情危重，常伴有不同程度的意識障礙及吞咽困難，鼻、口腔內(nèi)常有大量分泌物，且自主呼吸功能減弱，行機(jī)械通氣治療時(shí)，因其為侵入性的操作，易導(dǎo)致氣道損傷，增加發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)治療一般采用吸痰管進(jìn)行反復(fù)吸痰處理，但效果欠佳，可能會加重呼吸道黏膜的損傷。雖然使用抗菌藥物一定程度上能抑制炎癥反應(yīng)，控制肺部感染，但抗菌藥物的有效成分難以抵達(dá)病灶部位，加上抗菌藥物敏感性降低，治療效果并不理想[6-7]。

近年來，纖維支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用，為機(jī)械通氣合并肺部感染患者創(chuàng)造了良好的治療條件。通過在纖維支氣管鏡下進(jìn)行灌洗、吸痰處理，可確保氣道通暢，改善患者的通氣和換氣功能。陳剛等[8]研究報(bào)道，采取纖維支氣管鏡肺灌洗治療1周后，ICU患者氣道內(nèi)痰液明顯減少，治療總有效率高達(dá)93.33%。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為95.65%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述報(bào)道結(jié)果基本相似。提示采取纖維支氣管鏡肺灌洗治療方案，能確保患者引流通暢，緩解患者的病情。原因在于纖維支氣管鏡下能直接觀察氣管、支氣管分泌物及黏膜的水腫情況，根據(jù)病變情況直達(dá)指定部位，能徹底清除氣道分泌物;同時(shí)可對痰液進(jìn)行稀釋，促進(jìn)痰液地排出，有利于緩解患者的病情。PCT、CRP水平均是臨床評價(jià)炎癥反應(yīng)的高敏血清標(biāo)志物，正常生理?xiàng)l件下兩者水平較低，且難以被檢出，機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)，兩者血清水平會明顯升高，且伴有WBC升高及體溫異常改變[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的PCT、CRP、WBC水平低于治療前，且觀察組的PCT、CRP、WBC水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示纖維支氣管鏡肺灌洗治療能緩解患者的炎癥反應(yīng)。原因在于纖維支氣管鏡能達(dá)常規(guī)吸痰管無法到達(dá)的部位，對淤積的分泌物及痰液進(jìn)行清除，降低氣道炎癥反應(yīng)，同時(shí)對分泌物較多及炎癥反應(yīng)較重的部位使用加熱的生理鹽水（約37℃）灌洗，因其具有良好的組織相容性，對肺部組織無明顯影響，有利于疾病治療[11-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的SaO2、PaO2水平高于治療前，PaCO2水平低于治療前，且觀察組的SaO2、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示纖維支氣管鏡肺灌洗治療能改善患者的血?dú)庵笜?biāo)水平。分析其原因，可能是該治療方法能將氣道內(nèi)的分泌物及痰液進(jìn)行逐級洗凈，改善患者的通氣和換氣功能，進(jìn)而改善患者的血?dú)庵笜?biāo)水平[14-15]。

綜上所述，機(jī)械通氣是救治危重癥患者的重要措施，可輔助患者通氣。但該方式屬于一種侵入性操作，加上患者免疫功能低下，尤其是老年患者，易出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染。因此，在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療，可減少氣道內(nèi)痰液量，減輕患者的炎癥反應(yīng)，有利于改善控制其感染癥狀，改善患者的通氣、換氣功能及血?dú)庵笜?biāo)水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-30? 本文編輯：劉克明）