疼痛評估在兒科急診分診中的應用

時 璇，馮麗嬋，何 慶，楊 黎，譚小云，王敬艷

（廣州市婦女兒童醫療中心 兒科急診，廣東 廣州 510623）

疼痛是一種令人不愉快的主觀感受和情緒上的體驗[1]，伴有或不伴有實際或潛在的組織損傷，是常見的急診就診原因之一。研究指出，某些疼痛部位更容易預測生命危險，嚴重的疼痛也預示著更危險的問題，需要更及時的疼痛控制和明確的干預措施，在進行分診評估時，應做出如下假設：疼痛的部位及嚴重程度與分診分級水平有關[2]。對于兒科急診來說，由于兒童疼痛的特殊性及不同年齡階段兒童對于疼痛的認知能力，行為反應和感情表達方法不同，給兒童疼痛評估造成一定的困難[3]。因此，如何選擇合適的評估工具，及根據評估結果確定患兒的分診級別，不僅有利于早期發現潛在危險因素，還有利于早期治療緩解疼痛，確保急診患兒安全。我院兒科急診于2011年底根據衛生部頒布的《急診病人病情分級指導原則》（征求意見稿）[4]，參照CTAS[5]初步建立了我院兒科急診分診管理體系，其中就將疼痛作為影響分診分級的一項指標，經過不斷的質量改進，取得了較好的實踐效果，具體匯報如下。

1 方 法

1.1 疼痛評估

疼痛是一種個人的主觀的感覺，目前沒有一個工具可用于評估所有患者的疼痛，需要根據病人不同的年齡，文化言語因素來選擇不同的疼痛評估工具。兒童由于年齡范圍跨度大，不同年齡段使用不同的評估方法是準確進行疼痛評估的保證，我們在實踐的過程中，根據患兒不同年齡段選擇不同的疼痛評估工具，具體如下： CRIES評分法[6]，適用于新生兒和嬰兒，通過哭泣、呼吸、循環、表情和睡眠等進行評估；FLACC疼痛評估量表[7]，適用于2月-7歲兒童，該工具包括5個條目：面部、腿、活動、哭叫、可安慰性，改良面部表情評分法[8]，適用于6歲以上無法自述者，用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的；數字分級法（NRS）[9]，適用于8歲以上兒童及成人，用0-10的數字代表不同程度的疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字。

1.2 疼痛評估與兒科急診分診分級[2]

研究指出，某些疼痛部位更容易預測生命危險，嚴重的疼痛也預示著更危險的問題，需要更及時的疼痛控制和明確的干預措施，急性疼痛比慢性疼痛更危險，中心疼痛是指源自于身體腔內(頭部、胸部、腹部)或器官(眼睛、睪丸、深層軟組織)的疼痛，可能與生命或肢體威脅的情況有關，在進行分診評估時，應做出如下假設：疼痛的部位、性質及嚴重程度與分診分級水平有關，具體如表1所示。

1.3 分診護士評估技能及培訓

將疼痛評估相關知識納入分診護士培訓教材，由總帶教老師對所有分診護士進行疼痛評估及管理知識的培訓，包括兒科患者疼痛的特點、疼痛評估常用工具及評估方法、疼痛的藥物治療及非藥物治療，患者及家屬疼痛知識教育，包括患者對疼痛的認知程度、對疼痛治療的需要程度、教會患者及家屬疼痛的評估方法等。

表1 疼痛評估與急診分診分級[2]

2 結 果

我院兒科急診留觀室2016年12月至2017年12月期間，共接診以疼痛為主訴的患兒132例，占總留觀人數2.25%，接診患兒疼痛評估率100%，疼痛工具選擇的正確率為97%，仍有少部分護士未能選擇正確的評估量表。其中急診分級為Ⅱ級的7例，占5.3%， 性別以男性為主，65.2%，年齡最小1月，最大15歲，中位數5歲（5.75歲），90.9%的患兒為急性疼痛，中心部位的疼痛占69.7%，約半數以上的疼痛為輕度疼痛，占57.5%，具體疼痛部位最常見的為腹部疼痛，占41.7%。常見的疾病診斷為外傷，胃腸炎，過敏性紫癜，顱內感染，口腔及附屬器官感染，軟組織蜂窩織炎等。患兒留觀時間最短1h，最長216h，中位數為26h（35.75h），經對癥治療及完善相關檢查，55.3%的患兒好轉出觀，35.6%入院進一步治療，9.1%病情未穩定，家屬要求自動出觀。具體詳見表2所示。

表2 132例以疼痛為主訴患兒情況

3 討 論

3.1 疼痛的影響與分級

研究發現疼痛對于人體的生理學的影響，包括增加了感染的機率，延誤了機體的痊愈，增加了細胞、器官-系統的應激[2]，作為應激因子，疼痛可引起機體應激反應，強烈疼痛刺激出現腎上腺素反應，機體耗氧增加，代謝紊亂和心肺負擔增加，甚至可能導致神經源性休克，逐漸增加的證據表明，當前未緩解的疼痛對生理和心理均有不良后果，早期生命（新生兒和小嬰兒）中經歷的疼痛可導致神經感覺功能長期的改變[10]。

近年來，隨著對小兒疼痛及其危害認識的增加，疼痛管理也引起了相應的重視。國內外的醫療工作中對疼痛的評估與處理備受重視，許多將疼痛作為第五大生命體征進行監測管理，并繪制疼痛級別曲線圖，以期更直觀、準確地為患者提供疼痛控制信息[11]。 因此我們在預檢分診指引里，將疼痛作為影響分診分級的一項指標。并根據疼痛的部位和程度的不同，給予相應的分診級別，其中急性的中心部位的疼痛，程度為重度，急診分級可達到Ⅱ級，本研究結果中有5.3% 的患兒急診分級為Ⅱ級。國外相關研究也表明，客觀的疼痛評估和早期的疼痛緩解是急診急救人員的主要任務。分診護士合理的疼痛管理在接觸患者的第一時間啟動，能夠盡快為患者解決痛苦[12]。值得注意的是，疼痛評估分級并不是絕對的，但是可以患者感受到的主觀疼痛體驗作為分級依據[13]，在對急診患者的疼痛管理過程中，護士與患者建立良好的互動溝通模式，能增加患者的安全感及舒適度，同時也增加患者對醫護人員的信任度和滿意度[14]。

3.2 疼痛評估的準確性

對于兒科急診來說，兒童疼痛存在著以下特點：不能準確地描述疼痛；對疼痛的敏感性高；對疼痛反應強烈；對疼痛的回避性強；表達疼痛時行為夸張，而且不同年齡階段兒童對于疼痛的認知能力，行為反應和感情表達方法均不相同[3]。患兒受其年齡、能力等限制，在就醫過程中一旦遭遇疼痛，缺乏適當表述，極易被忽視或誤診，因此，護士在臨床工作中面對患兒必須具備一定的疼痛知識，并積極參與患兒的疼痛處理，才能給患兒提供舒適、優質的護理服務，促進其康復。

在我們對疼痛患兒資料分析的過程中也發現，90.9%以疼痛為主訴的患兒為急性疼痛，69.7%的疼痛部位為中心部位的疼痛，疼痛程度以輕中度疼痛為主，最常見的疼痛部位為腹部。常見的疾病診斷為外傷，胃腸炎，過敏性紫癜，顱內感染，口腔及附屬器官感染，軟組織蜂窩織炎等，在對這些病歷資料詳細分析的基礎上，我們發現，不同部位的疼痛可能存在相應的風險因素，如腹部的疼痛如未能及時的重視或者處理可能導致嚴重后果的常見疾病有：腸套疊，腸梗阻，胰腺炎，闌尾炎等外科疾病表現，胸部疼痛有可能預示著心肌炎癥或者較嚴重胸腔及心肺病變，頭部疼痛常見的風險因素有外傷所致的顱內出血或者較嚴重的顱內感染等。這些都需要分診護士進一步關注及了解更多詳細資料，以便準確分診及采取及時有效的干預措施，

4 小 結

綜上所述，疼痛是兒科急診分診評估需考慮的重要因素之一，目前沒有任何一個工具可以適用于所有年齡段或所有情境下患兒疼痛評估，為了有效地評估患者的疼痛，應選擇信度、效度及反應度均較高的綜合性評估量表，并且根據病人不同的年齡，文化言語因素來選擇合適的疼痛評估工具。根據評估結果給予相應的分診級別和采取相應的干預措施，是兒科急診分診護士需掌握的必備技能，在實踐過程中也發現，部分醫務人員對兒童疼痛認識與評估技術仍存在不足的地方，需要進一步加強培訓及建立兒科急診疼痛管理的標準流程。