病理性近視后極黃斑并發癥△

郭悅 干德康

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科 上海 200031)

近視是引起世界范圍內視力損害的首要原因[1-3]，其發生率也逐年升高[1]。北京一項調查[4]發現，中、高度近視患病率在2006～2015年間持續增長。此外近視發病率也具有地區差異，亞太地區近視以及高度近視的發生率明顯高于其他地區[5]。高度近視是病理性近視的重要危險因素，病理性近視可以引起多種并發癥，是引起視力喪失的重要原因[6]。人們對病理性近視還未給予足夠重視，多數病理性近視患者早期診治延誤，病情進展得不到控制，最終造成視力不可逆性損傷。據估計， 2050年，近視人數將達到49.8%，高度近視占總人口的9.8%[7]。隨著近視和病理性近視發生率的增加，眼底退行性病變有急劇增加的趨勢[8-9]。目前病理性近視人數沒有確切估計，可能與病理性近視的定義尚未明確有關。

1 高度近視與病理性近視

高度近視的定義，大部分研究采用的標準是屈光度數≤-6.00 D或(和)眼軸≥26 mm，而對病理性近視，目前沒有統一的定義[9]。最初病理性近視定義為：高度近視伴有鞏膜、脈絡膜和視網膜色素上皮層的典型退化而造成的視功能受損。后續文獻將病理性近視定義為高度近視并發黃斑疾病變，乃至更嚴重的彌漫性脈絡膜視網膜萎縮。最近的一項關于高度近視的系統性研究[10]，根據黃斑改變將其分為5個階段(表1)。在這個分類中，眼底黃斑病變在第2階段及以上就可以認為是病理性近視。

2 病理性近視眼底并發癥分級

病理性近視眼底分級目前沒有統一的方法，較早的分級是1984年Avila等[11]根據脈絡膜視網膜萎縮的程度，將病理性近視眼底分為0～5級(表2)。較新的分級是Ohno-Matsui等[10]將近視性黃斑變性分為5級和3個附加癥狀1個特征性改變(表1)。增加3個附加癥狀的原因是，它們與中心視力缺失有很大關系，但又不能歸類于某個階段，甚至可與分類癥狀并存。而后鞏膜葡萄腫可以造成視網膜、脈絡膜牽拉性損傷，被認為是病理性近視的特征改變。我院患者根據眼底黃斑病變分級和附加癥狀的眼底彩色照片如圖1。對于1級眼底病變：豹紋狀眼底，指在眼底后極部視盤周圍區域可見較大的脈絡膜血管，是由于視網膜色素上皮層變薄，透過視網膜可以看到下方脈絡膜大血管的結構。豹紋狀眼底雖然在近視性黃斑變性分類上屬于1級，但研究發現豹紋狀眼底與脈絡膜厚度有關[12-13]，中心凹下脈絡膜厚度越薄，豹紋狀眼底分級越嚴重[14]，并且眼底萎縮在達到豹紋狀眼底之后，萎縮進展更快[15]。

表1 近視性黃斑變性分級

表2 1984年Avila 等應用的眼底病變分級

圖1. 黃斑病變分級 A.1級，豹紋狀眼底；B.2級，彌漫性脈絡膜視網膜萎縮；C.3級，局灶性脈絡膜視網膜萎縮(黑色箭頭)；D.4級，黃斑萎縮；E.漆狀裂紋(黑色箭頭)；F.Fuchs斑(黑色箭頭)

3 病理性近視眼底并發癥

眼底并發癥包括后鞏膜葡萄腫、黃斑變性、脈絡膜視網膜萎縮、脈絡膜新生血管以及漆狀裂紋等。不同年齡、種族中，每種并發癥發生比例不同。屈光度數、眼軸長度、年齡及所處黃斑病變階段都會對視力的預后產生影響[16]。

3.1 脈絡膜視網膜萎縮 脈絡膜視網膜萎縮可分為2類：彌漫性和局灶性[10]。彌漫性脈絡膜視網膜萎縮在視盤周圍呈現邊界模糊的淡黃色病變，該區域脈絡膜變薄，隨年齡增加逐漸擴大，甚至可以覆蓋后極部鞏膜葡萄腫區域。而局灶性脈絡膜視網膜萎縮是在黃斑區域或視盤周圍，呈邊界清楚的灰白色病灶。由于脈絡膜毛細血管完全缺失，可發展為視網膜和視網膜色素上皮層完全缺失，在透明的視網膜組織下能看到后極部眼底鞏膜和眼球后血管[17]。脈絡膜血液循環對維持視網膜功能和視力起著重要作用，從彌漫性萎縮開始，脈絡膜血管發生閉塞，局灶性萎縮發生后，黃斑萎縮進程加快，發生脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)風險增高。有研究[16]發現，發生局灶性萎縮和CNV之后，視力比伴有漆狀裂紋更差。若發生局灶融合，視力會進一步下降并伴有視網膜色素上皮層(retinal pigment epithelium， RPE)功能障礙。后鞏膜葡萄腫、年齡、眼軸長度以及性別等均對脈絡膜萎縮有影響[18]。

3.2 CNV與Fuchs斑 典型CNV表現為灰色扁平的視網膜下小損傷灶，在黃斑附近，可伴有出血，常有視網膜下滲出性改變，是引起中心視力下降的主要原因。 CNV萎縮后，在萎縮周圍區域發生黃斑裂孔，又會加重CNV，二者互為因果。CNV形成可能與脈絡膜變薄導致血液灌注減少，發生缺血，進而血管內皮生長因子表達上調有關[19]。有研究[20]指出，高度近視伴有CNV患者的脈絡膜比不伴有CNV的患者薄。CNV可以從近視黃斑病變的任何階段發展而來，漆裂紋是病理性近視中CNV的危險因素，毛細血管內皮細胞通過漆狀裂紋進入視網膜下形成CNV。當出現CNV后，大部分眼底會進展為黃斑萎縮。一只眼患有CNV，另一只眼發生CNV的風險大大提高[21]。

Fuchs斑由Fuchs于1901年首次詳細描述，高度近視眼底后極部脈絡膜變薄，牽引導致玻璃膜破裂，發生黃斑出血，或新生血管長入后發生出血，出血吸收后色素增生以及瘢痕形成。眼底照相呈黑色環形病灶，其形態大小取決于出血和色素上皮增生累及的范圍。

3.3 漆狀裂紋 漆狀裂紋發生在后鞏膜葡萄腫范圍內，脈絡膜機械性擴張造成色素上皮-Bruch 膜脈絡膜毛細血管復合層斷裂，修復形成瘢痕組織，在黃斑區域呈淺黃色，其底部可有脈絡膜血管橫過。漆狀裂紋可發生在嚴重的黃斑病變之前[22]，常在伴有典型CNV的眼底中出現，是CNV發生與發展的重要因素[23]。有研究[24]指出，在病理性近視中Bruch膜缺損不僅在CNV相關的黃斑裂孔中存在，在不伴有CNV的眼底病變中也存在。高度近視伴有漆狀裂紋的患者，年齡、眼軸長度、屈光度數和脈絡膜厚度與不伴有漆狀裂紋的患者均有差異，脈絡膜厚度是漆狀裂紋的主要影響因素，相比于線狀漆裂紋，放射狀漆裂紋的患者脈絡膜厚度更薄[25]。漆狀裂紋常伴有視網膜下出血，少量出血可以自發吸收，大量出血滲透視網膜內層可引起不可逆的視力損害。

3.4 后鞏膜葡萄腫 后鞏膜葡萄腫被視為病理性近視的特征改變，發生率較高，即便屈光度數未達到-6.0 D，存在后鞏膜葡萄腫即提示為病理性近視。后鞏膜葡萄腫是指后極部眼球壁突出，突出部分的曲率半徑小于周圍眼球壁的曲率半徑[26]。眼球從前向后發育，鞏膜后極部成熟較晚，小直徑膠原纖維比例大，因此后極部抗牽拉能力弱，易發生鞏膜葡萄腫。有研究[27]發現，其發生位置越深，后鞏膜葡萄腫的面積越廣泛。后鞏膜葡萄腫與后極部鞏膜變薄相關[23]，與脈絡膜厚度也有關系[18, 27]。在鞏膜葡萄腫的邊緣，脈絡膜較薄[28]。伴有后鞏膜葡萄腫的病理性近視，脈絡膜萎縮比較嚴重[29]。隨著近視度數加深[21]，年齡增長[30]后鞏膜葡萄腫的發生率增高，性別對后鞏膜葡萄腫的發生沒有影響[30]。即使只有單側眼屈光度數≤-6.0 D，可能雙側眼均有不同程度的后鞏膜葡萄腫發生[31]。Hayashi等[22]認為后鞏膜葡萄腫是引起黃斑變性的原因，而并非黃斑變性后發展為葡萄膜腫。

3.5 黃斑劈裂與黃斑裂孔 病理性近視黃斑劈裂是指位于黃斑中心凹處的視網膜劈裂，可發展為黃斑裂孔甚至中心視網膜脫離，因此會造成視力嚴重損害[32]。隨著光學相干層析成像(optical coherence tomography， OCT)技術的發展，病理性近視黃斑劈裂逐漸被重視[33-34]，在OCT圖像上黃斑劈裂顯示為視網膜神經上皮分裂為內外2層，也可以伴有多層劈裂，層間可以看到垂直的橋狀連接。黃斑劈裂的具體機制尚未完全清楚，多數研究[35-36]認為是后極部黃斑受到多種牽拉力造成。在后鞏膜葡萄腫處，玻璃體黃斑的后伸性小于鞏膜的后伸性以及后鞏膜葡萄腫處視網膜附著力較弱，在鞏膜擴張作用下視網膜神經上皮層與色素上皮層分開，造成黃斑劈裂[32]。此外，玻璃體后脫離和視網膜小動脈的牽拉產生向心拉力與后鞏膜葡萄腫產生的外向拉力相互作用，也會使視網膜神經上皮層被分裂為兩層甚至多層[37]。

病理性近視黃斑劈裂受多種因素影響，如鞏膜后極部變薄，眼軸增長，玻璃體后脫離，黃斑前膜，視網膜微動脈牽拉，內界膜彈性減弱以及脈絡膜視網膜萎縮等[38]。后鞏膜葡萄腫的分型不同對黃斑劈裂影響不同，在Garcia-Ben的研究中，黃斑劈裂患者均伴有后鞏膜葡萄腫，但后鞏膜葡萄腫的眼睛不一定發生黃斑劈裂[39]。進一步研究發現黃斑部向眼球內突起是阻止黃斑劈裂的保護因素，在后鞏膜葡萄腫分型中的Ⅲ型和Ⅴ型，黃斑區域的視網膜向內凸起，對鞏膜向外的擴張力有所減弱，發生黃斑劈裂概率下降[39]。黃斑劈裂造成的中心視野缺損是一個漸進過程，起初視力損害不明顯，當進展為黃斑裂孔后，視力損害嚴重[32, 40]。

3.6 黃斑部并發癥的影響因素

3.6.1 眼軸因素 病理性近視中眼軸過長，造成對眼球壁機械性牽拉，導致病理性改變，如鞏膜葡萄腫、脈絡膜視網膜萎縮、漆狀裂紋和CNV[41]。在Ohsugi等[42]研究中發現，高度近視伴有并發癥患者眼軸增加遠大于非高度近視組。Dirani等[43]認為控制眼軸的基因與近視基因在同一個基因上，因此近視與眼軸延長同時存在。早期研究認為眼軸增長造成對視網膜的機械牽拉力導致光感受器的密度降低，最終導致漆狀裂紋或脈絡膜視網膜萎縮等病理性表現。對于高度近視黃斑病變，有研究[44]認為是眼軸增長造成，也有研究[45]認為黃斑變性可能與血管因素有關，而與機械牽拉沒有太大關系。

3.6.2 鞏膜因素 Hayashi等[23]研究發現后極部鞏膜厚度可以影響最佳矯正視力，高度近視后極部鞏膜比正視眼薄。Mcbrien等[46]發現鞏膜變薄是由于鞏膜實質的減少，并不是由于機械牽拉的作用。在高度近視眼中，鞏膜代謝發生改變，轉化生長因子-β的高表達導致膠原結構異常，膠原纖維直徑減小，在后極部改變明顯；膠原纖維合成減少，降解增加，鞏膜變薄，最終導致眼軸延長。相比于正常眼球，病理性近視的眼球形狀也發生改變，其后極部曲率更大[47]。也有研究顯示眼軸變長與鞏膜變薄之間可能相互影響，由于機械牽拉作用改變了膠原蛋白的聚合，膠原纖維的數量和直徑發生改變，鞏膜變薄。

3.6.3 其他一些相關因素 病理性近視還與年齡相關，中老年人發病率高[48]。隨年齡增加，眼底并發癥發生率增高，病變更嚴重，預后視力更差[16]。有研究[49]表明病理性近視發病率增高可能與人口老齡化有關。有調查[4]發現，性別與病理性近視的發生有關，中、高度近視的發病率女性高于男性。

4 討論

近視是全球引起視覺損害的公共問題[50]，高度近視是病理性近視的一個重要危險因素。目前對于病理性近視定義關注的是屈光度數和眼軸長度，將眼底改變歸結于并發癥中。但是對于屈光度數≤-6.0 D，眼軸≥26 mm的患者，若沒有眼底病變，將其稱為病理性近視則不合適，這些患者并不能充分體現屈光度數和眼軸長度的劃分意義。對于屈光度數和眼軸長度達不到高度近視診斷標準，但出現嚴重眼底并發癥的患者，僅僅將其認為是單純近視也不恰當。在病理性近視研究中，屈光度數和眼軸在正常范圍內，但伴有嚴重并發癥的患者不會入選，其臨床癥狀也就被忽略。此外，隨著檢查技術的不斷提高，眼底病變被觀察的更細致分型也更精確，對其進行量化，更有利于眼底病變的個體化治療[9]。我們需要一個不依賴于屈光度數的診斷標準來描述病理性近視，可以根據眼底病變的類型以及嚴重程度來定義病理性近視，而不考慮度數和眼軸。病理性近視是一個動態發展的疾病，眼底并發癥之間的聯系未能明確。另外對于病理性近視的治療往往是針對不同并發癥，沒有形成總的具有指導意義的治療原則，并且目前缺乏有效的視力恢復手段，這些都是我們繼續發掘的地方。