脛骨高位截骨術治療膝骨關節炎的臨床療效評估及對關節軟骨再生的影響

鄧迎杰 肖俞臣 方銳

膝骨關節炎是一種退行性骨關節病［1?3］，隨著我國老齡化社會的進程，這一疾病越來越受到人們的重視。如何提高病人的生活質量，降低晚期關節置換率，成為醫師努力的重點。

自1958年Jackson提出采用脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy,HTO）治療膝骨關節炎以來，該術式經過60余年不斷改進與發展，臨床療效得到充分肯定［4］。HTO是一種改變下肢力學軸線［5?7］，將內翻畸形的膝關節糾正為輕度外翻，從而減輕膝關節內側間室承受的壓力，改善病人的臨床表現及癥狀，減輕或避免內側間室已有損傷的軟骨進一步遭到破壞。

2016年4月至2017年6月，確診為膝骨關節炎的病人42例（42膝）于我院行HTO手術治療，通過回顧性分析其臨床資料，對其臨床療效進行了評估，對膝關節軟骨再生程度進行了分析，以探討HTO治療膝骨關節炎的臨床療效及其對軟骨再生的影響。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡為41～65歲；②根據中華醫學會《骨關節炎診治指南》（2007版）［8］診斷為膝骨關節炎者；③診斷符合膝關節影像學Kellgren?Lawrence分級標準［9］；④X線檢查證實主要為膝關節內側間室病變；⑤軟骨損傷Outerbridge分級［10，11］≤3級；⑥經保守治療療效欠佳后行HTO手術治療的病人。排除標準：①未行第2次關節鏡探查；②術后合并關節感染；③外側間室及髕股關節嚴重骨關節炎，韌帶損傷；④未完成為期12個月隨訪者。

二、一般資料

共納入42例（42膝），其中男12例，女30例；年齡為（52.0±9.73）歲（41～67歲）；Outerbridge分級：1級6例、2級28例、3級8例。病人術前均完善膝關節正側位、雙下肢全長應力位正位X線片。

三、手術過程和術后干預

采用腰硬聯合麻醉，病人取仰臥位，患側下肢近端用氣囊止血帶。常規消毒鋪巾后，先行膝關節鏡探查患側膝關節，同時對關節內病變進行相應處理，如滑膜清理、半月板修整成形、游離體取出、髁間窩骨贅清理、軟骨成形/軟骨下骨微骨折等。在影像監視器下以力線桿再次判斷下肢畸形情況，并與術前X線片相互印證患肢畸形程度。以脛骨近端關節線前內側為標志行長約6 cm的縱行切口，切開皮膚及皮下組織，顯露鵝足并部分游離鵝足止點，取鋼板由切口插入并于脛骨前內側放置，影像監視器透視下將鋼板置于脛骨平臺下約5 mm處，然后標記截骨位置（內側平臺下方約3.5 cm處），于截骨位置向遠端剝離內側副韌帶淺層（注意勿向近端行內側副韌帶剝離，以免導致內側穩定裝置失效）。顯露髕腱及脛骨結節，沿脛骨結節與脛骨近端截骨位置以標記筆作一“L”形標記作為截骨線，注意控制脛骨近端截骨線與脛骨結節截骨線之間角度約為110°；以2枚克氏針于脛骨近端橫行截骨標志線前后側以腓骨小頭為標志打入，并分別測量其深度。先完成脛骨結節縱斜行截骨，然后將Hoffman撬板置于脛骨后方以保護神經血管組織，然后行脛骨近端橫行截骨至外側皮質約1 cm處，再以薄片骨刀依次逐級撐開截骨斷端，隨后在截骨斷端置入撐開器，同時以力線桿測定下肢髖-膝-踝力線，撐開器逐步調整截骨斷端角度至下肢力線復位至正常位置，再于截骨斷端植入鋼板內固定裝置，并依次以螺釘固定鋼板，影像監視器下再次復查髖-膝-踝力線良好，內固定裝置牢靠，生理鹽水沖洗術區，于術區內置引流管1根。逐層關閉手術切口，術區覆酒精紗布、無菌敷料及棉墊以繃帶包扎。

術后第2天鼓勵病人床邊行被動、主動股四頭肌肌肉鍛煉，直到術后1周內可以完成屈膝動作（最小90°）。病人可以在術后第2天使用助行器下床行輕度負重鍛煉，并在術后4周完全負重行走。

四、評價指標

本研究分別采用病人主觀評分、醫師客觀評分、影像學評估以及關節鏡圖片作對比分析。

（一）臨床評估

主觀評分參數選擇西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（the Western Ontario and McMaster Uni?versities Arthritis Index,WOMAC）［12，13］，客觀評分標準選擇Lysholm膝關節功能評分表［14?16］。由兩名評審員記錄病人的WOMAC評分、評估其Lysholm膝關節功能評分，并加以統計分析。

（二）影像學評估

通過測量病人術前及末次隨訪髖-膝-踝（hip?knee?ankle,HKA）角，對比病人術前和末次隨訪時下肢力線改變度數，并加以分析。

（三）關節鏡評估

在病人行HTO術前和二次取鋼板術前通過關節鏡探查評估膝關節內側股骨髁和內側脛骨平臺軟骨損傷情況。

術前評估根據Outerbridge分級，Ⅰ度：表面有輕度的水泡（軟化和腫脹）；Ⅱ度：直徑小于1 cm的毛糙和淺表潰瘍、纖維化；Ⅲ度：損傷直徑大于1 cm深潰瘍，無軟骨下骨暴露；Ⅳ度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。術后第2次關節鏡評估，軟骨恢復情況分為兩級：1級，無再生變化；2級，白色纖維部分覆蓋或全部覆蓋［17］。軟骨的“成熟”再生為白色纖維全部覆蓋［18］。

五、統計學方法

使用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）對所有數據進行分析。WOMAC、Lysholm評分及HKA角等計量資料以均數±標準差（）描述，采用配對t檢驗比較術前、術后3個月、術后1年、末次隨訪的WOMAC、Lysholm評分差異及術前、末次隨訪的HKA角差異，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床結果

42例病人均手術順利，術后無感染、骨不連、神經血管損傷等嚴重并發癥，術后（12.64±1.32）個月接受了第2次關節鏡探查。42例病人術前、術后3個月、術后1年、末次隨訪時的WOMAC評分分別為（45.26±10.27）分、（22.50±7.80）分、（0.79±0.68）分、（0.76±0.66）分，均逐步得到改善，術后各觀察點的分值與術前比較，差異均有統計學意義（t=-13.683，t=-28.416，t=-28.061，P均＜0.05）；Lysholm評分分別為（57.93±11.98）分、（77.83±7.35）分、（95.04±2.61）分、（95.21±2.46）分，均逐步得到改善，術后各觀察點的分值與術前比較，差異均有統計學意義（t=13.323，t=19.182，t=19.379，P均＜0.05）。

二、影像學評估

42例病人的HKA角由術前的171.26°±5.20°提高至末次隨訪時的181.26°±1.65°，差異有統計學意義（t=11.518，P＜0.001）。

三、鏡下評估

第2次關節鏡探查中發現2.38%（1/42）的膝關節軟骨沒有再生，即1級再生；在97.62%的膝關節中發現了不同程度的軟骨再生，即2級再生（41/42）；同時在2級軟骨再生的膝關節中發現軟骨部分再生8例，“成熟”的軟骨再生33例。

典型病例見圖1、2。

討 論

膝骨關節炎患病率隨著我國老齡化社會的進程逐年上升［19，20］。目前對于膝骨關節炎的治療以改善不良生活習慣、中西醫非手術治療方案以及手術治療方案（HTO、單髁置換術、全膝關節置換術）為主。

早期膝骨關節炎以保守治療方案為主，是治療早期膝骨關節炎的姑息性方案，能夠達到改善病人臨床癥狀以及延緩病情發展的目的［21］，但其作用時間短，病情易反復、加重，多頻次的治療增加了病人的經濟負擔和時間成本，且最終大部分病人進展至膝骨關節炎晚期。

全膝關節置換術能夠很大程度地改善晚期膝骨關節炎病人的癥狀，提高病人生活質量。但全膝關節置換術技術復雜、手術難度高，術后病人失去自身原有膝關節韌帶，關節活動度以及穩定性受到影響，同時術后并發癥較多且難以處理［22，23］。置換后的膝關節并非終身受用，假體的平均生存期為20年左右［24］，對于年齡較小的病人存在翻修的可能，給年輕病人帶來二次手術及高額費用的風險較高。

圖1 病人，男，術前關節鏡探查顯示軟骨出現3級損傷（a、b）；12個月后行第2次關節鏡探查發現軟骨全部覆蓋（c、d）

圖2 術前雙下肢全長應力位正位X線片可見病人右膝內翻，內側關節間隙基本消失（a）；術后雙下肢全長應力位正位X線片可見右下肢力線得到糾正，仍未見明顯內側關節間隙（b）；末次隨訪時雙下肢全長應力位正位X線片可見右下肢力線良好，可見明顯內側關節間隙（c）

為避免早、中期膝骨關節炎繼續發展，現可采用“保膝”手術治療方案：單髁置換術和HTO。單髁置換術和HTO適用于年輕、對生活質量要求高、膝關節單側間室病變的病人，能在很大程度上避免全膝關節置換。但HTO比單髁置換術更適用于對運動功能要求高的病人。單髁置換術相對于HTO操作難度大，且有研究發現［25］，單髁置換術對于極端病人下肢力線的改變欠佳，未能從根本上完全解決病情的進展，從而帶來翻修率高、生存率短的弊端。Smith等［26］研究發現單髁置換術相對于HTO更適合年齡較大的病人，同時HTO相對于單髁置換術在術后疼痛及關節活動度上更有優勢［27］。相比于其他手術方式，HTO具有操作簡單、生存率高、風險低、愈后快等優勢，同時HTO可以最大限度地保留病人膝關節原有功能及活動度，給病人帶來更加良好的生活體驗，也是年輕的病人更合適的選擇。隨著我國經濟水平、醫療水平的提高，HTO已重新獲得普及，并有著更大的應用和發展空間。

回顧HTO的發展歷史，我們可以看到經過持續的技術改進及發展，內側開放楔形HTO在臨床中的使用最為廣泛。目前，隨著對膝骨關節炎這一疾病認識的逐漸深入，以及人們對生活質量和疾病治療期望值的不斷提高，這一技術也在不斷推動世界范圍內“保膝”理念的進程。本次研究評估了HTO治療膝骨關節炎病人臨床癥狀的改善情況，結果證明了HTO對病人的臨床癥狀及下肢力線有不同程度的改善。同時我們通過術后二次關節鏡探查直觀地評估了病人膝關節軟骨的再生情況，也發現HTO對膝骨關節股骨內側髁和脛骨內側平臺的軟骨再生有積極影響。HTO的手術量日益增多，同時探討HTO對軟骨恢復影響的研究也在逐漸增多［28?30］。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究是回顧性研究，且樣本量相對較少；其次，病人的選擇只局限于我院住院治療的病人，未隨機選擇，具有地域限制；另外，本研究只反映了短期結果，長期隨訪仍需繼續。